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种植知情同意书范文

医疗机构名称：___________________________

医疗机构执业许可证号：___________________

接诊医师姓名：___________医师执业证号：___________

患者姓名：___________性别：____年龄：____身份证号：___________________________

联系电话：___________________________家庭住址：___________________________

紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________联系电话：___________________________

一、患者基本病情告知

经本院口腔科全面术前检查，患者当前口腔情况如下：

1.牙列缺损情况：______位牙缺失，缺失时间______个月/年，缺牙区牙槽嵴宽度______mm、高度______mm，骨密度分级为______级（Ⅰ级：均质高密度骨；Ⅱ级：厚层密质骨包绕密集松质骨；Ⅲ级：薄层密质骨包绕中等密度松质骨；Ⅳ级：薄层密质骨包绕低密度松质骨）；邻牙倾斜度______°，对颌牙伸长______mm，缺牙间隙近远中宽度______mm，咬合垂直距离______mm。

2.牙周基础情况：全口菌斑指数______，牙龈出血指数______，______位牙存在