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2026年医疗质量自查报告

一、自查工作总体概况

为持续落实《医疗质量管理办法》《2026年国家医疗质量安全改进目标》要求，进一步规范诊疗行为、防范医疗风险、提升患者就医获得感，我院于2026年10月8日-10月22日组织开展全院性医疗质量专项自查。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、检验科、医学影像科、信息科、医保办等多部门联合组成自查工作组，覆盖临床科室28个、医技科室7个、门诊诊室42个、行政职能部门6个，采用“科室自查-现场核查-数据复盘-病例评审-患者访谈”五位一体的核查模式，累计抽查运行病历1286份、终末病历362份、处方4217张、高值耗材使用台账1123份、院感重点环节监测点187个，访谈医务人员326人、住院患者及家属472人、门诊患者219人，全面梳理医疗质量核心制度落实、诊疗行为规范、质量安全指标达标、重点科室风险防控等方面的问题，明确整改责任与时限，形成可落地的质量改进体系。

二、医疗质量核心指标完成情况

（一）基础质量指标

2026年1-9月，全院共完成诊疗总人次112.74万，同比2025年同期增长8.2%；出院人次6.23万，同比增长6.7%；手术台次2.18万，同比增长9.4%。床位使用率92.3%，符合三级医院85%-93%的合理区间；平均住院日6.8天，较2025年同期下降0.3天，达到年度目标≤7天的要求