2026年医疗质量自查报告计划及整改措施方案.docxVIP

2026年医疗质量自查报告计划及整改措施方案

一、2026年医疗质量自查报告计划

（一）自查工作目标

以《医疗质量管理办法》《医疗机构评审标准（2024年版）》《国家医疗质量安全改进目标（2026版）》为核心依据，通过全覆盖、全流程、全环节的自查自纠，全面排查全院医疗质量安全薄弱点，实现核心制度执行合规率≥98%、重点科室医疗不良事件发生率较上年下降15%、病历书写甲级率≥95%、患者满意度≥96%的年度质量目标，推动医疗质量安全管理从“事后整改”向“事前预防”转变，构建闭环式质量管控体系。

（二）自查组织架构与职责分工

1.自查工作领导小组：由院长任组长，分管医疗、护理、院感、药学的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、药学部、质控科、信息科、设备科、财务科、医患关系办公室负责人为成员，负责自查工作的整体部署、资源调配、重大问题决策及整改成效验收。

2.专项自查工作组：下设7个专项组，分工如下：

核心制度执行组：由医务科牵头，负责检查十八项医疗核心制度落实情况，重点核查首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、手术分级管理、术前讨论等制度的执行痕迹与合规性；

护理质量组：由护理部牵头，负责检查分级护理、查对制度、交接班制度、护理不良事件上报、优质护理服务落实情况；

院感防控组：由院感科牵头，负责检查重点科室院感管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物处置、多重耐药菌防控、职业防护落实情况；

药