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肠梗阻诊治的新诊治方法 三名常见腹痛肠梗死行性疾病的肠梗死行率为机械操作（86%），其次是骨肿瘤性肠梗死行率（27.3%31.4%）。典型的临床表现和腹部X线平片检查,常可判断有否存在肠梗阻和推测梗阻的部位,但对梗阻原因的判断和治疗方案的抉择则多有困难。为此,包括B超、CT等现代影像学在内的技术,对肠梗阻的诊断意义和对粘连性肠梗阻的深入研究以及微创外科技术在肠梗阻中的应用等已深受临床医生的关注,现综述如下。 1 肠梗阻超声图特征 据报道,腹部超声检查对肠梗阻诊断的敏感性(95%)和特异性(82.1%)均高于X线平片,精确度达91.7%。实践表明,肠袢充满液体的肠梗阻,X线难以明确诊断,而B超则容易观察,可弥补X线检查的不足。但肠袢广泛充气时,B超难以显示肠梗阻征象。故B超和X线相互补充便可提高肠梗阻的检出率和诊断准确性。再者,B超对判断梗阻的部位和病因亦有一定困难,仍需结合临床和 CT等检查,才可作出最后诊断。 肠梗阻的声像图特征是:①梗阻肠腔持续扩张(内径3cm),积液积气;较大范围充液的肠管可重叠形成多个含液图像。②肠壁水肿增厚的粘膜皱襞呈回声增强;沿肠管纵切面上增厚的粘膜皱襞间隔排列呈“键盘征”。③肠蠕动增强时,声像图显示强度不一的气、液体在肠管内迅速流动及频繁的反流。④积液扩张的肠袢少,多数粘膜皱襞显著,提示梗阻平面较高;如积液肠袢广泛,且多数肠袢看不到粘膜皱襞,提示梗阻平面低。⑤由于肠管积气积液、肠蠕动亢进等干扰因素较多,B超对肠梗阻病因显示时有困难。但结肠肿瘤可显示形态不规则弱回声团块,其中央部位可见不规则的点状强回声,团块以上见肠管扩张;肠套叠在套叠部横切面上可见高低回声相同的同心圆结构;嵌顿疝包块内显示扩张积液的肠管等,均有助于梗阻病因的诊断。 2 结肠梗阻诊断符合率及诊断价值 CT在明确肠梗阻部位、病因及判断肠绞窄等方面有诸多优势,其病因诊断符合率可达90%~95%,尤适用于老年重症肠梗阻的诊断,特别是那些不宜或无法行钡灌肠或肠镜检查的结肠梗阻患者。 2.1 肠梗阻的表现 ①梗阻近端肠管扩张,肠壁变薄,可见气液平面;远端肠管萎陷,受压移位。②见到环形皱襞的扩张肠管数量较少而局限于上腹部,是为高位肠梗阻;扩张回肠袢布满全腹,伴较多气液平面,结肠无扩张,则提示为回肠远端梗阻;可见结肠袋及半月皱襞的近端结肠扩张,伴气液平面,是为结肠梗阻。③见两个逐渐靠近的扩张肠环或萎陷肠环;显示一个扩张的U形肠袢、“鸟嘴征”(beak sign)以及肠系膜聚拢形成的“漩涡征”(whirl sign)等,提示为闭袢型肠梗阻。④出现由于粘膜下层水肿,肠壁呈对称性环形增厚(0.5~1.0cm)和分层改变所致的“靶征”(target sign)和“双晕征”(double-helo sign);扩张的空肠环状(kerckring)皱襞消失;肠壁不强化或延迟强化;肠系膜密度增高、模糊,呈云雾状,系膜血管内出现气体影及血栓形成、腹水征等,提示已存在肠绞窄。 2.2 肠梗阻的影像学表现 ①肿瘤性肠梗阻:可同时显示肠梗阻、实质性占位病变以及肿瘤侵袭、淋巴结肿大、肝转移等CT征象。如合并肠套叠,还可见到套入部、反插部和鞘部及其形成的靶征,以及肠系膜聚拢所形成的彗星尾征。②肠扭转:常兼有闭袢性和绞窄性肠梗阻的CT征象。包括病变肠管的双晕征、双肠环(扩张或萎陷)征和锯齿状鸟嘴征,以及肠壁及其系膜血管内气影征、充盈缺损和腹水征等。③粘连性肠梗阻:利用窗技术可很好显示粘连的索条、部位及其与周围肠管和腹壁的关系,以及闭袢型肠梗阻征象。④肠系膜静脉血栓形成:除肠梗阻一般征象外,肠壁水肿坏死形成的双环征和肠系膜静脉内充盈缺损是其主要特征。⑤胆石性肠梗阻:呈现典型的Rigler三联征,即肠管扩张积气积液、下腹部异位钙化胆石影和胆道内少量积气。⑥麻痹性肠梗阻:除显示以结肠为主的胃肠道弥漫性充气扩张及气液平面外,还可发现胰腺炎、癌复发、淋巴结转移等原发病变CT征象。 3 高渗透性对照剂对连接性肠梗死的治疗 3.1 apstbuity可显著缓解小肠梗阻 有报告腹腔手术后约90%有粘连,40%以上导致粘连性肠梗阻,发病早期多为粘连性不全性小肠梗阻(Adhensive Partial Small-Bowel Obstruction,APSBO)。部分患者保守治疗有效。但保守治疗有效的明确指征以及必需手术治疗的最佳时机均有很大争议。近来研究表明,口服水溶性对比剂(water-soluble radiocontrast)治疗 APSBO有如下优点:①有效缓解小肠梗阻。②可提供保守治疗有效的明确指征,减少患者中转手术率。③为早期手术提供明确依据。 3.2 液色对肠梗阻的影响 ①水溶性高渗性对比剂泛影葡胺(meglucamine diatrizoate)的渗透压(1900mmol/