抗贫血药本科药理学.docxVIP

第三十二章抗贫血药 循环血液中红细胞数量或血红蛋白含量低于正常称为贫血。临床常见的贫血可分为由铁缺乏所致的缺铁性贫血，由叶酸或维生素B 12 缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，以及骨髓造血功能低下所致的再生障碍性贫血。对贫血的治疗采用对因及补充疗法，缺铁性贫血可补充铁剂；巨幼红细胞性贫血可用叶酸和维生素B 12 ，再生障碍性贫血目前药物治疗尚不理想。 一、铁剂 铁是人体必需的元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统、组织酶系如过氧化物酶等的重要组成部分。人体所需的铁主要有两个来源：①外源性铁，从食物中获得，每天摄取10～15mg即可。②内源性铁，由红细胞破坏后释放出来，每天约25mg，是机体重要的铁来源。当机体铁的摄入量不足，或胃肠道吸收障碍，或慢性失血造成机体铁缺乏时，可影响血红蛋白的合成而引起贫血，应及时补充铁剂。 常用的铁剂有硫酸亚铁（ferrous sulfate）、富马酸亚铁（ferrous fumarate，富血铁）、枸橼酸铁铵（ferric ammonium citrate）及右旋糖酐铁（iron dextran）等。 【体内过程】 口服铁剂或食物中的铁均为高价铁或有机铁，需经胃酸、食物中果糖、半胱氨酸和抗坏血酸等将其还原成二价铁（Fe 2+ ）才能被吸收；当胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸、四环素等均可妨碍铁的吸收。吸收进入肠黏膜的铁根据机体需要，或在血浆中经氧化后以转铁蛋白（transferrin，Tf）为载体，输送到骨髓供造血使用，或与肠黏膜去铁蛋白结合，以铁蛋白（ferritin）形式贮存备用。铁主要通过肠黏膜细胞脱落以及胆汁、尿液、汗液排出体外，每日约1mg。 【药理作用】 铁为合成血红素的一种重要原料。转运到骨髓的铁吸附在幼红细胞膜上，并进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合生成血红素，后者再与珠蛋白结合形成血红蛋白，进而发育为成熟红细胞。 【临床应用】 预防和治疗缺铁性贫血，尤其对营养不良、妊娠、儿童发育期等需求增加和月经过多、痔疮出血和子宫肌瘤等慢性失血而引起的贫血有确切疗效。用药后一般症状及食欲迅速改善，网织红细胞数于治疗后10～14天达高峰，血红蛋白4～8周恢复正常。待血红蛋白正常后，尚需减半量继续服药2～3个月以使体内铁贮存恢复正常。 【不良反应】 口服铁剂常见胃肠道刺激症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，饭后服用可减轻。也可因铁与肠腔中硫化氢的结合减少了硫化氢对肠壁的刺激作用而引起便秘。小儿误服铁剂1g以上可引起急性循环衰竭、休克和胃黏膜凝固性坏死。急救时可用1%～2%碳酸氢钠洗胃，并应用特殊解毒剂去铁胺（deferoxamine）灌胃或肌内注射以结合残存的铁。 二、叶酸类和维生素B 12 叶　酸 叶酸（folic acid）属水溶性B族维生素，广泛存在于动植物食品中。动物细胞自身不能合成叶酸，故人体所需叶酸只能从食物中获得。 【药理作用】 食物中的叶酸进入体内后，在二氢叶酸还原酶作用下形成具有活性的四氢叶酸，作为甲基（-CH 3 ）、甲酰基（-CHO）等一碳基团的传递体，参与嘌呤、嘧啶等物质的合成（图32-1）。当叶酸缺乏时，一碳基团缺乏，影响了核苷酸的合成，其中最为明显的是胸腺嘧啶核苷酸的合成受阻，导致DNA合成减少，细胞分裂与增殖受抑制。由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使细胞的DNA/RNA比值降低，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散。红细胞最为明显，表现为巨幼红细胞性贫血。叶酸缺乏还能使消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。 img 图32-1　叶酸的作用机制 【临床应用】 治疗各种原因所致的巨幼红细胞性贫血，尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血等，以叶酸治疗为主，辅以维生素B 12 ，效果良好。对叶酸拮抗剂甲氨蝶呤、乙氨嘧啶、甲氧苄啶等所致的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受抑制，四氢叶酸生成障碍，应用一般叶酸制剂无效，需直接选用甲酰四氢叶酸钙（calcium leucovorin）治疗。还可单用或与维生素B 12 联合使用治疗高同型半胱氨酸血症。此外，对恶性贫血、维生素B 12 缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，叶酸可纠正血象，但不能改善神经损害症状，故治疗时应以维生素B 12 为主，叶酸为辅。 维生素B 12 维生素B 12 （vitamin B 12 ）是一类含钴的水溶性B族维生素，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中，人体所需维生素B 12 必须从外界摄取。钴原子带有多种配体，如-CN，-OH，-CH，5′-脱氧腺苷等，因而有氰钴胺、羟钴胺、甲钴胺和5′-脱氧腺苷钴胺等维生素B 12 同类物。体内具有辅酶活性的维生素B 12 为甲钴胺和5′-脱氧腺苷钴胺。药用的维生素B 12 为性质稳定的氰钴胺和羟钴胺。 【体内过程】 维生素B 12 口服后必须与胃黏