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第三十章呼吸系统药 呼吸系统直接与外界相通，容易受到环境中病原微生物及有害物质的损害发生各种疾病，如上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘、肺炎等。喘息、咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病的常见症状，三者往往同时存在，互为因果。例如，咳嗽可引起黏膜充血、分泌物增加，又可导致支气管痉挛而诱发哮喘；哮喘发作时，支气管痉挛，管腔狭窄，痰液易于滞留；而痰可刺激呼吸道感受器引起咳嗽，还可阻塞细支气管诱发哮喘。因此，临床常将平喘药（anti-asthmatic drugs）、镇咳药（antitussives）和祛痰药（expectorants）联合使用，以达到协同增效的目的。但需要注意的是，呼吸系统疾病多为病原微生物及有害物质引起的炎症性疾病，上述三种药物仅能缓解症状，属对症治疗药物；在应用时应注意结合病因，如应用抗菌药、抗病毒药等进行对因治疗。 第一节 平喘药 支气管哮喘（简称哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，它是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等）和介质（如组胺、5-羟色氨、白三烯等）与气道的组织细胞间经复杂相互作用而引起。主要表现为发作性或持续性喘息，可由免疫（过敏性）或非免疫刺激引起。其病理变化主要包括：①可逆性气管狭窄，主要由支气管平滑肌痉挛、黏膜充血性水肿及腺体分泌亢进引起。②持续性支气管阻塞，主要由于支气管平滑肌增生、基膜增厚、腺体增生、支气管重构所导致。③慢性支气管炎症，以嗜酸性粒细胞浸润为主。④支气管高反应性，与黏膜上皮细胞脱落、感觉神经末梢暴露，导致支气管对可导致收缩的外界刺激（如化学物质、冷空气等）的敏感性增高有关。 近年来，对哮喘的治疗已由控制哮喘急性发作，向抗炎、抗过敏等多环节发展。因此，平喘药泛指能够预防、缓解或消除哮喘症状的药物，主要分为以下三类：①支气管扩张药，用于松弛气道平滑肌，主要包括β 2 肾上腺素受体激动药、茶碱类、抗胆碱药物等。②抗炎平喘药，用于控制气道炎症，主要包括糖皮质激素与其他抗炎药物。③抗过敏平喘药，主要包括抗过敏药物，用于预防哮喘的发作。 一、支气管扩张药 支气管扩张药是常用的平喘药，有重要的治疗地位。目前包括β肾上腺素受体激动药、茶碱类和抗胆碱药三类。 （一）肾上腺素受体激动药（ adrenergic receptor agonists ） 人支气管中β肾上腺素受体主要是β 2 受体，广泛分布于气道的不同效应细胞上。当β 2 受体兴奋时，可松弛气道平滑肌、抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质与过敏介质、增强气道纤毛运动、促进气道分泌、降低血管通透性，这些效应均有利于缓解或消除喘息。但需注意的是，β受体激动药分为非选择性β受体激动药与选择性β受体激动药。非选择性β肾上腺素受体激动药，如肾上腺素、异丙肾上腺素等，除平喘作用外，对心血管有较强作用，易引起严重的心脏不良反应，应慎用，且多数不宜口服，久用易耐受。选择性β 2 受体激动药对呼吸道的选择性高，其最显著的作用是松弛支气管平滑肌，对β 1 受体的亲和力低，不良反应少，是控制哮喘症状的首选药。 肾上腺素β 2 受体激动药 【药理作用和临床应用】 选择性β 2 受体激动药（β 2 -adrenergic receptor agonists）对β 2 受体有强大的兴奋性，对α受体无作用，对β 1 受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。其作用机制为：兴奋平滑肌细胞膜上的β 2 受体，引起受体构型改变，激活兴奋型G蛋白（Gs），从而活化腺苷酸环化酶，催化细胞内ATP转变为cAMP，进而激活cAMP依赖性蛋白激酶A（PKA），降低细胞内游离钙浓度，并使肌球蛋白轻链激酶失活、钾通道开放，从而松弛平滑肌；还具有抑制肥大细胞释放过敏介质、降低毛细血管通透性、促进黏液-纤毛系统清除功能的作用。常用的选择性β 2 受体激动药有： 沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵）对β 2 受体的选择性高，为异丙肾上腺素的1375倍。本品有口服、吸入（气雾、雾化、干粉）或静脉滴注等多种途径给药，扩张支气管作用的强度与异丙肾上腺素的作用相近，较特布他林为强。作用时间明显比异丙肾上腺素长，是中效的β 2 受体激动药。 福莫特罗（formoterol）为苯乙醇胺（phenylethanolamine）衍生物；沙美特罗（salmeterol）为沙丁胺醇的衍生物。二者作用强而持久，可维持8～12小时。主要用于慢性哮喘与慢性阻塞性肺病的缓解症状。 班布特罗（bambuterol）是特布他林的前体药，必须在体内经胆碱酯酶水解而释出特布他林，才发挥平喘作用。作用持续24小时以上，是目前唯一的口服长效β 2 受体激动药。 特布他林（terbutaline，博利康尼，间羟舒喘灵，叔丁喘宁）为间羟酚类代表药，对β 2 受体选择性高。有口服、气雾吸入、干粉吸入或静脉滴注等