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人工心脏植入术的临床应用 有很多人工心脏。最重要的是心脏辅助设备（vad），它可以取代心脏的泵功能，并维持全身循环。它不仅可以作为终末期心衰患者心脏移植前的过渡治疗, 而且可以促进心衰患者心功能的恢复, 并最终撤离VAD。目前国内尚未有VAD应用的报道。我们于2001年共完成4例VAD, 现报告如下。 1 心律失常和预后 本组患者共4例, 术前一般资料见表1。 所有患者在术前均经内科治疗, 症状无缓解, 并逐渐加重。其中2例应用IABP亦无效果。4例中有3例是急诊手术, 其中2例因呼吸心跳骤停入院, 经心肺复苏后因顽固性心律失常、反复、心脏停跳10多次均经电击复律, 患者处于低血压、昏迷状态, 植入左心室辅助装置 (LVAD) 后血流动力学恢复正常, 未再发心律失常。第3例入院后出现心跳骤停, 给予心肺复苏后恢复心律。患者送至手术室时再次发生心跳骤停, 给于胸外按压后紧急开胸建立CPB, 安装LVAD后, 右室射血功能差, 血压不能维持, 随即植入右心室辅助装置 (RVAD) 。第4例于入院后急症冠脉造影术示LAD100%狭窄, 行PTCA术失败后急症行CABG术。术中见左室前侧壁心肌颜色暗黑、表面出血, 心肌几乎无收缩。CABG术后不能停机, 经IABP辅助仍无效, 故植入LVAD。 2 外隧道开构成动脉供血管 气管插管后, 胸骨正中切口进胸, 常规肝素化, 建立体外循环, 并行循环下于左心室心尖部 (Birlin-Heart人工心脏) 或右上肺静脉左心房入口处 (MEDOS人工心脏) 插入左心引流管, 于升主动脉近心端插入动脉供血管 (若行双心室辅助则同时于右心房插入右心引流管, 肺动脉近心端与另一动脉供血管吻合) 。所有管道通过膈下上腹部腹膜外隧道引至上腹部皮肤外, 分别连接外置式人工心脏血泵 (血泵以肝素生理盐水预充排气) 开放人工心脏, 逐渐增加频率达65次/分。调整体外循环流量, 若血流动力学平稳则逐渐停机。术中常规放置左房测压管。术后引流量减少后使用肝素钠、华法林、阿斯匹林及潘生丁抗凝, 使ACT维持在I40～160秒水平, PTT30～50秒, PT18～22秒, INR2.0～3.0。 3 术后处理及并发症 本组4例患者术后心功能均得到明显恢复。但第3例术前长期低血压, 肝、肾、呼吸功能衰竭, 靠大剂量升压药维持血压, 并多次发生心跳骤停, 术后虽然血压恢复正常, 升压药完全撤除, 但终因严重肝、肾功能衰竭、DIC, 于术后第10天死亡。其余3例术后恢复良好。其中第1例患者于术后第5天下床活动, 生活自立, 第70天改为可携带主机 (Birlin-Hean Excor) 外出活动。术后第87天因先天性脑动脉瘤破裂出血, 紧急开颅减压止血。现血流动力学稳定, 正在康复治疗中。第2例于术后第7天下床活动。在严格抗凝监测、各项指标在控制范围情况下, 分别于第10、22天血泵内出现纤维条索和血栓, 均紧急更换血泵, 未发生栓塞现象。术后第55天试停机, 血流动力学平稳, 5h内无心律失常发生, 在体外循环下撤除人工心脏, 术后当天拔除气管插管, 第2天下床活动, 第14天痊愈出院。第4例术后当天拔除气管插管, 血压、尿量正常, 第2天撤除升压药, 第4天下床活动, 反复心超示EF明显增加, 但左室壁渐变薄, 室壁瘤形成, 拟在适当时间切除室壁瘤, 撤除人工心脏。 所有患者术后均无发生切口感染, 术后心功能恢复情况见表2。 4 内移式内生性机械入式为0, 心脏移植是治疗终末期心脏病唯一有效方法。由于供体的缺乏使许多患者在等待供体的过程中死亡。VAD的研制成功使得部分患者获得了更多生存的机会, 它作为向心脏移植过渡的桥梁已得到公认。目前世界上已研制出不同类型的人工心脏。按植入形式分为部分植入式和全植入式。前者有Birlin-Heart、Medos、Thoratec等, 后者有Novarco、TCI、Lion Heart和DeBakey等;按植入时间可分为暂时性和永久性;除Lion Heart和DeBakey外, 其它均为暂时性。以上各种人工心脏均是在患者自体心脏工作状态下加以辅助, 而最近美国应用成功的完全性人工心脏则是在移出自体心脏状态下工作。在长期使用VAD的过程中发现, VAD不仅可以改善因心衰而引起的多脏器功能衰竭, 而且还可以使部分心功能得到明显恢复, 使扩大的心脏明显缩小。Frazier等报道部分患者在撤离人工心脏装置后不需做心脏移植, 而保持较好的心脏功能。我们对4例心衰患者植入VAD, 除1例原已为频死状态经抢救后仍因多器官功能衰竭死亡外, 其余3例术后心功能均得到明显恢复。 4.1 并发症的治疗 4.1.1 终末期心衰患者在等待移植期间病情恶化, 心衰难以控制, 预计生存时间不超过48小时者; 4.1