儿科学细菌性痢疾病例分析,病例导入法.docxVIP

细菌性痢疾 细菌性痢疾（bacillary dysentery）是志贺菌引起的一种常见肠道传染病，主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和伴有黏液便。 志贺菌属为需氧，革兰阴性杆菌，分为4个群，40余个血清型，各血清型之间无交叉免疫性。在发达国家，包括美国，大约75%为宋内志贺菌，20%为福氏志贺菌，3%为鲍氏志贺菌，痢疾志贺菌比例＜1%；在发展中国家，特别是在非洲和东南亚，福氏志贺菌占多数，痢疾志贺菌通常会导致疾病暴发。 本病是最常见的肠道传染病，终年都有散发，多流行于夏、秋季，与苍蝇消长、细菌繁殖和人们喜食生冷食物有关。 患者和带菌者是主要传染源。致病菌污染食物、饮水和手，经口使人感染。在非流行季节接触为主要的传播途径，即接触被患者或带菌者污染的物体而受感染。在流行季节可有食物型和水型的暴发流行，前者系食用被手或苍蝇等所污染的食物而感染，后者系水源被粪便严重污染而引起水型传播。 人群普遍易感，但以儿童发病率最高，其次为中青年。如细菌毒力够强，摄入少量的细菌（10～200个）足以导致感染发生，病后免疫力短暂，不同菌群与血清型之间无交叉免疫力，故易重复感染或复发。 在夏、秋季节，患者起病急骤伴有发热、腹痛、腹泻、脓血便和里急后重及左下腹压痛，实验室检查：急性期白细胞总数和中性粒细胞增高，粪便为黏液、脓血便。显微镜下可见大量脓细胞与红细胞，如发现巨噬细胞更有利于诊断。粪便培养阳性是确诊的依据。采集粪便标本应注意：①尽量在抗菌治疗前采样；②挑选带血部分；③标本必须新鲜；④早期多次送检。急性细菌性痢疾应与细菌性食物中毒、急性阿米巴痢疾、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等鉴别。夏、秋季中毒型细菌性痢疾需与感染性休克、流行性乙型脑炎鉴别。 针对急性细菌性痢疾的治疗，首先要消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性；急性期饮食以少渣、忌油腻、易消化的流质或半流质为宜，保持水、电解质及酸碱平衡，脱水轻且不呕吐者可用口服补液，严重脱水者应及时、快速静脉补液及补充电解质，改善微循环，纠正酸中毒，防止休克。抗感染治疗能够缩短病程，清除粪便中排菌；对重症患者、免疫抑制人群和典型细菌性痢疾患者，在等待粪培养结果和药敏检测同时，应给予经验性抗菌药物治疗。美国有药敏调查数据显示大约80%的志贺菌对阿莫西林耐药，40%对复方磺胺甲??唑耐药，对头孢曲松和环丙沙星的耐药率＜1%，国内也有类似报道。 针对中毒型细菌性痢疾的治疗，首先迅速降温止惊是防止病情进一步发展的重要措施；有循环衰竭的患儿，检测心率、血压、呼吸等基本生命体征，应迅速扩充血容量，给予血管活性药物，保护重要脏器功能；针对脑水肿的治疗，尽快静脉使用脱水剂；尽早吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时人工呼吸。 临床关键点 （1）在夏、秋季，患儿出现发热、腹痛、腹泻、里急后重和伴有黏液便，首先要考虑存在急性细菌性痢疾，在应用抗菌药物前留送粪培养，若粪培养结果为志贺菌则可明确诊断。 （2）针对中毒型细菌性痢疾，患儿急性起病，就诊时症状主要是发热、反复抽搐及昏迷，这时尚无腹泻等胃肠道症状，需要和流行性乙型脑炎、感染性休克鉴别。这时一个简单、有效的鉴别手段就是肛拭子采样，化验大便即可鉴别。 （3）临床上在经验性抗生素使用之前，应及早采集粪便标本做肠道菌培养，能够提高结果的阳性率；在粪培养结果出来前，尽量避免选用耐药率高的药物，待药敏结果再调整抗生素。 （4）细菌性痢疾是粪口传播性疾病，患者应消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。 临床病例 患儿，男，6岁，因“发热半天，伴反复抽搐”于2013年7月就诊。 现病史：患儿今凌晨开始发热，最高达39.5℃，无咳嗽、腹泻及呕吐，退热药口服后，热可暂退，今中午约11点开始出现抽搐，表现为双眼上翻，颜面发绀，四肢强直，持续约10分钟左右自行缓解，至当地医院测体温40℃，给予静滴药物治疗（具体不详），输液过程中患儿又有抽搐发作2次，发作形式同前，给予苯巴比妥等止痉药物后，抽搐缓解，但患儿出现神志不清，不能应答，即至我院就诊，收入病房。 患儿既往体健，否认既往抽搐史和头颅外伤史，昨晚和家人外出在小饭店就餐，一起就餐的妈妈今天上午开始有腹泻、发热。 既往史：否认传染病史。 个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3000g，出生后母乳喂养；现上幼儿园大班，会讲故事，能计算20内加减法；按时预防接种。 家族史：父母均体健，无遗传性疾病史。 体格检查：体温39.5℃，呼吸50次/分，心率 120次/分，血压90/60mmHg，体重25kg。 神志不清，不能应答，颜面及躯干、四肢未见皮疹，头颅外形无异常，双瞳孔等大、等圆，对光反应敏感，浅表淋巴结未及肿大，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部无充血，双肺呼吸音清，未及啰音；心率120次/分，全腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肠鸣音活跃，约1