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痛风性关节炎

男性，58岁膝关节疼痛、肿胀20年

病例介绍

患者，男，58岁。外伤后前来就诊。高血压病史10年，膝关节疼痛、肿胀20年。

影像学检查

图4-37-1膝关节X线检查

A.X线正位；B.X线侧位

图4-37-2膝关节CT检查

A、B.CT横轴位骨窗；C.CT冠状位骨窗；D.CT矢状位骨窗

图4-37-3膝关节MRI检查

A.T?1?WI横轴位平扫；B.T?2?WI冠状位脂肪抑制；C.T?1?WI矢状位平扫；D.T?2?WI矢状位脂肪抑制

诊断

病理为痛风。尿酸560μmol/L。

诊断要点

本病例膝关节正侧位片显示股骨外髁及胫骨平台可见不规则骨质破坏，边缘尚清晰，关节囊肿胀；CT显示关节边缘多发圆形骨质破坏，边缘硬化，关节内可见多发团状高密度影，提示痛风结节；MRI示病变T?1?WI为低信号，T?2?WI为混杂高信号，关节囊肿胀，表现较为典型，应首先考虑膝关节痛风。

鉴别诊断

1.关节结核

病变多见于儿童和青壮年，起病隐匿，病程较长；关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽或不对称性变窄，关节端骨质疏松，较少出现硬化，关节边缘可见鼠咬状骨破坏，边缘锐利，可见死骨。

2.色素沉着绒毛结节性滑膜炎

来源于关节滑膜、黏液滑囊和腱鞘的良性增生性病变，伴色素（含铁血黄素）沉着，常有关节反复出血、肿胀。关节软骨下或关节旁非持重区出现多发性囊性病变，边缘整齐，可有硬化。

3.化脓性关节炎

病变进展迅速，关节软骨早期破坏，关节间隙狭窄甚至消失，关节面破坏以承重部为著，晚期形成骨性强直。

4.滑膜肉瘤

病变内可见钙化，MRI检查呈长T?1?长T?2?信号，病变范围广，可侵犯局部软组织，病变内无痛风结节。

专家点评

痛风是嘌呤代谢紊乱性疾病，尿酸盐晶体沉积于滑膜、关节软骨、韧带和关节囊等，呈间歇性发作，多见于40～60岁，男性多于女性，全身大多数关节均可侵犯，以第1跖趾关节最常见，晚期可出现痛风结节。实验室检查：发作高峰期血尿酸增高。

影像检查早期仅表现为关节软组织肿胀，多位于关节偏侧，随着病情的进展可出现骨质改变，表现为关节边缘偏心性半圆形骨质破坏，较小的似虫蚀状，逐渐向中心扩展，形成穿凿样缺损或数个融合成蜂窝状；软组织内可见钙化。MRI痛风结节信号多种多样，与尿酸钠含量有关，一般T?1?WI为低信号，T?2?WI呈不均匀等低信号；增强检查痛风结节和滑膜可明显强化。

本病例发生在膝关节周围，关节囊肿胀伴大量痛风结节形成，偏心性边界清楚的骨质受侵破坏，符合大关节痛风表现。主要应与色素沉着绒毛结节性滑膜炎鉴别，其病灶内含有大量含铁血黄素沉着，而无高密度的痛风结节，且病变关节囊肿胀更为明显，尿酸不高。