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甲状腺切除术后护理查房记录

一、疾病介绍

甲状腺是人体重要的内分泌腺体，位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，其主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素，调节机体的新陈代谢、生长发育等。当甲状腺出现肿瘤、严重甲亢等疾病，且药物或其他治疗方式效果不佳时，甲状腺切除术是常用的治疗手段。术后可能出现出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症，因此术后护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“发现甲状腺结节3年，增大1个月”入院。3年前患者体检时发现甲状腺左侧叶结节，大小约0.8cm×0.6cm，当时无明显不适，未予特殊处理，定期复查。1个月前复查时发现结节增大至2.5cm×2.0cm，且质地变硬，边界欠清，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查，甲状腺功能检查示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，均在正常范围。甲状腺超声提示：甲状腺左侧叶可见一低回声结节，大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，形态不规则，内可见钙化点，血流信号丰富，考虑甲状腺癌可能。

患者于入院后第3天在全麻下行甲状腺左侧叶全切术+中央区淋巴结清扫术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。术后病理回报：甲状腺左侧叶乳头状癌，中央区淋巴结未见转移（0/6）。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：颈部手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、热痛。

疼痛评估：患者诉颈部有轻微疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为2分，可耐受。

呼吸情况：呼吸平稳，无呼吸困难、气促等症状，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

发音情况：患者声音略嘶哑，无饮水呛咳。

饮食情况：术后6小时开始进温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，进食过程顺利，无吞咽困难。

引流情况：颈部放置一根负压引流管，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约30ml。

实验室检查：术后第1天复查血钙为2.1mmol/L，在正常范围；血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，无感染迹象。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

有窒息的风险：与切口出血、喉头水肿等有关。

有感染的风险：与手术创伤、引流管放置有关。

声音嘶哑：与手术中喉返神经损伤有关。

潜在并发症：甲状旁腺功能减退（低钙血症）。

知识缺乏：缺乏甲状腺切除术后康复及自我护理知识。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者疼痛情况，定期评估疼痛程度。

指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动，以减轻疼痛。

若疼痛加剧，NRS评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并观察药物疗效及不良反应。

预防窒息：

密切观察患者呼吸情况，包括呼吸频率、深度、节律等，有无呼吸困难、口唇发绀等症状。

保持颈部引流管通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲、折叠，观察引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多、颜色鲜红，应及时通知医生处理。

床旁备好气管切开包、吸引器等急救物品，以备不时之需。

预防感染：

保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。

严格执行无菌操作，更换引流袋时注意消毒接口。

指导患者注意口腔卫生，饭后用温水漱口，预防口腔感染。

观察患者体温变化，若体温升高，及时查明原因，必要时遵医嘱使用抗生素。

声音嘶哑护理：

告知患者声音嘶哑是暂时的，一般可逐渐恢复，减轻其心理负担。

指导患者少说话，避免大声喊叫，让声带得到充分休息。

观察患者声音嘶哑的恢复情况，若症状持续加重或无改善，及时通知医生。

预防甲状旁腺功能减退：

密切观察患者有无手足抽搐、麻木、刺痛等低钙血症症状。

遵医嘱定期复查血钙水平，若血钙降低，及时补充钙剂，如葡萄糖酸钙口服液。

指导患者进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品、虾皮等。

健康教育：

向患者讲解甲状腺切除术后的注意事项，如颈部活动的方法、饮食原则等。

告知患者术后需遵医嘱服用左甲状腺素钠片，不可自行停药或增减剂量，并讲解药物的作用及可能出现的不良反应。

指导患者定期复查，包括甲状腺功能、甲状腺超声等，以便及时发现异常并处理。

鼓励患者保持良好的心态，适当进行体育锻炼，增强体质。

六、总结与医嘱

总结

患者张某甲状腺左侧叶全切术+中央区淋巴结清扫术后恢复情况良好，生命体征平稳，伤口无明显异常，引流液逐渐减少，疼痛可耐受，声音略嘶哑，无其他明显并发症。经过精心的护理，患者对术后护理知识有了一定的了解，能够配合治疗和护理。

医嘱

饮食：继续进温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免进食