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继发性溶血性贫血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，42岁，因“乏力、面色苍白伴皮肤黄染1周，加重3天”于2025年7月10日入院。患者既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史5年，长期口服泼尼松10mg/d维持治疗，近半年自行减量至5mg/d。否认高血压、糖尿病病史，无输血史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴面色苍白，同时发现皮肤、巩膜轻度黄染，尿色呈浓茶色，无发热、腹痛、关节痛等不适。自行服用“补血口服液”后症状无改善，3天前上述症状加重，乏力明显，卧床休息时仍感疲倦，尿色进一步加深，遂来我院就诊。门诊查血常规：血红蛋白65g/L，网织红细胞计数18%；总胆红素58μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素46μmol/L；乳酸脱氢酶（LDH）1200U/L；抗核抗体（ANA）阳性（1:1000），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性；Coomb试验直接阳性。门诊以“继发性溶血性贫血（系统性红斑狼疮所致）”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点，弹性可。巩膜中度黄染，睑结膜苍白，口唇苍白。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数2.1×1012/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积19.5%，平均红细胞体积88fl，平均红细胞血红蛋白量30pg，平均红细胞血红蛋白浓度340g/L，血小板计数150×10?/L，网织红细胞计数18%。

2.溶血相关检查：总胆红素58μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素12μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素46μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L）；乳酸脱氢酶（LDH）1200U/L（正常参考值109-245U/L）；血清结合珠蛋白0.1g/L（正常参考值0.7-1.5g/L）；尿胆红素阴性，尿胆原强阳性，尿潜血阳性。

3.自身抗体检查：抗核抗体（ANA）阳性（1:1000，核膜型）；抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:320）；抗Sm抗体阴性；抗核小体抗体阳性；补体C30.5g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.1g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。

4.骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系占45%，红系占40%，粒红比1.125:1；红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主，可见嗜多色性红细胞、点彩红细胞；粒系增生活跃，各阶段比例及形态正常；巨核系增生正常，血小板散在可见。

5.其他检查：肝肾功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质、血糖均在正常范围；凝血功能检查正常。

（五）病情评估与护理问题

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为继发性溶血性贫血（系统性红斑狼疮所致）。通过评估，确定患者主要存在以下护理问题：①活动无耐力：与贫血导致组织缺氧有关；②有皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒及自身免疫性疾病可能引发的皮肤病变有关；③焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关；④知识缺乏：缺乏关于继发性溶血性贫血病因、治疗及自我护理的知识；⑤潜在并发症：感染、急性肾衰竭、电解质紊乱等。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动，活动后心率、呼吸维持在正常范围。

2.患者皮肤黏膜保持完整，无皮肤破损、感染发生，瘙痒症状缓解。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握继发性溶血性贫血的相关知识，能够正确进行自我护理。

5.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（二）具体护理计划

1.活动无耐力的护理计划

（1）休息与活动指导：根据患者乏力程度制定个性化的休息与活动计划，急性期卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走逐步过渡，避免突然剧烈活动。

（2）氧疗护理：若患者出现呼吸困难、胸闷、血氧饱和度降低等情况，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血