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继发性乳糖缺乏的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员。因“反复腹胀、腹泻2月余，加重3天”于2025年8月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现腹胀，进食后尤为明显，伴腹泻，每日排便3-4次，粪便呈黄色稀糊状，无脓血、黏液，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、乏力等不适。自行在外院就诊，予“蒙脱石散、益生菌”等药物治疗后，症状稍有缓解，但停药后反复。3天前患者因进食牛奶后腹胀、腹泻症状加重，每日排便5-6次，为黄色水样便，伴轻微腹痛，无发热，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹泻原因待查”收入消化内科。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。饮食规律，喜食甜食及乳制品，日均饮用牛奶约500ml。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（五）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。粪便常规+潜血：黄色稀水样便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性。粪便培养：无致病菌生长。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，均正常。乳糖耐量试验：口服50g乳糖后，0h血糖4.5mmol/L，1h血糖4.8mmol/L，2h血糖4.6mmol/L，血糖升高幅度＜1.1mmol/L，提示乳糖不耐受。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊大小正常，壁不厚，腔内透声好，胰腺、脾脏未见明显异常，双肾大小形态正常，未见结石及积水。腹部平片：未见肠梗阻及消化道穿孔征象。

（七）护理评估

1.生理功能评估：患者存在腹胀、腹泻症状，每日排便5-6次，为黄色水样便，脐周轻压痛，肠鸣音活跃。营养状况中等，BMI21.5kg/m2，无明显营养不良表现。睡眠质量稍受影响，因夜间排便次数增多导致入睡困难。日常生活能力良好，可自行完成进食、洗漱、如厕等活动。

2.心理社会评估：患者因症状反复2月余，担心病情严重，存在焦虑情绪，对疾病的病因、治疗及预后了解较少。家属对患者关心体贴，能提供良好的家庭支持。患者职业为超市收银员，工作强度适中，生病后请假休息，担心影响工作。

3.疾病认知评估：患者对继发性乳糖缺乏的概念、发病机制、诱发因素及饮食注意事项缺乏了解，此前未意识到乳制品与自身症状的关联，仍每日饮用较多牛奶。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.腹泻与乳糖酶分泌不足导致乳糖不耐受有关。

2.腹胀与肠道内乳糖发酵产生气体过多有关。

3.焦虑与病情反复、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏继发性乳糖缺乏的病因、饮食护理及预防知识。

5.睡眠形态紊乱与夜间腹泻次数增多有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：

患者腹胀、腹泻症状缓解，每日排便次数减少至2-3次，粪便性状转为软便。

患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。

患者了解继发性乳糖缺乏的基本知识及饮食注意事项。

患者睡眠质量改善，夜间排便次数减少，能连续睡眠4-5小时。

2.长