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甲胎蛋白异常的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，汉族，已婚，农民。因“发现甲胎蛋白升高1月余，右上腹隐痛3天”于2025年8月10日入院。患者1月前在当地卫生院体检时发现甲胎蛋白（AFP）为680ng/ml，当时无明显不适症状，未予重视。3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性胀痛，无放射痛，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐、黄疸、发热等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲胎蛋白异常升高原因待查：原发性肝癌？乙肝肝硬化？”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，食欲减退，二便正常，体重近1月下降约3kg。

（二）既往史与个人史

既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，自述规律服药，但未定期复查肝功能及乙肝病毒载量。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每天约20支，未戒烟；饮酒20年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml，已戒酒1月。婚育史：配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父亲因“肝癌”去世，母亲健在，否认其他遗传性疾病史。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：2025年8月10日门诊血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数120×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）19.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）32g/L（参考值20-35g/L）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量2.3×103IU/ml（参考值500IU/ml）。甲胎蛋白（AFP）890ng/ml（参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒）。

2.影像学检查：2025年8月11日腹部超声：肝右叶可见一大小约3.5-×3.0-的低回声结节，边界欠清，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；肝内回声增粗、不均匀，考虑肝硬化改变；胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见明显积液。腹部增强CT：肝右叶见类圆形低密度灶，大小约3.6-×3.2-，动脉期强化明显，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；肝实质密度不均匀，肝裂增宽，脾不大，考虑肝右叶原发性肝癌，肝硬化。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者得知自己甲胎蛋白明显升高且怀疑肝癌后，情绪焦虑不安，夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情，担心治疗效果及预后。因父亲死于肝癌，存在恐惧心理，对疾病充满担忧。患者文化程度为小学，对疾病相关知识了解较少，缺乏正确的疾病认知。家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。配偶及子女对其关心照顾周到，愿意积极配合治疗，但同样对疾病感到焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病诊断、治疗效果及预后有关。