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甲型H1N1型流行性感冒性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，汉族，已婚，普通职员。因“发热伴咳嗽5天，胸闷、气促2天”于2025年3月10日由急诊收入我院心血管内科。患者否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史，既往有高血压病史3年，血压控制情况尚可，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，入院时血压135/85mmHg。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现干咳、咽痛，无咳痰、咯血，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复发作。2天前患者出现活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。1天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促，伴心悸，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数3.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%；胸片示：双肺纹理增粗、模糊；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL；心电图示：窦性心动过速，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。急诊以“甲型H1N1流感？心肌炎？”收入院。

（三）身体评估

入院时体温38.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）94%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻通气可，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率118次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院当天）：白细胞计数3.5×10?/L，中性粒细胞百分比56%，淋巴细胞百分比37%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10?/L；血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）60U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.5mmol/L；心肌酶谱（入院当天）：CK1350U/L，CK-MB92U/L，LDH380U/L，cTnI2.1ng/mL；甲型H1N1流感病毒核酸检测（入院第2天）：阳性；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/mL。

2.心电图（入院当天）：窦性心动过速，心率120次/分，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联），T波低平或倒置。

3.心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径35mm，射血分数（EF）55%，左心室壁运动弥漫性减弱，室间隔及左心室后壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

4.胸部CT（入院第2天）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎性改变，无胸腔积液。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：甲型H1N1型流行性感冒性心肌炎；甲型H1N1流感；高血压1级（很高危组）。

2.诊断依据：①患者有发热、咳嗽等流感样症状，甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，符合甲型H1N1流感诊断；②出现胸闷、气促、心悸等症状，心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，心电图示ST-T段改变，心脏超声示左心室壁运动弥漫性减弱，排除其他原因（如冠心病、心肌病等）引起的心肌损伤，故诊断为甲型H1N1型流行性感冒性心肌炎；③既往有高血压病史3年，血压最高达145/95mmHg，规律服药后血压控制在130-140/80-90mmHg，符合高血压1级（很高危组）诊断。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损与心肌炎导致心肌收缩力下降、肺淤血有关。

2.活动无耐力与心肌损伤、心输出量减少有关。

3.体温过高与甲型H1N1流感病毒感染有关。

4.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

5.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SpO?维持在95%以上，胸闷、气促症状缓解。

2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受轻微活动而无不适。

3.患者体温恢复正常，发热症状得到控制