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截肢残端溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“左下肢截肢术后残端溃疡反复不愈3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于12.0-15.6mmol/L。有高血压病史10年，血压最高达165/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/85-90mmHg。1年前因“糖尿病足伴感染、坏疽”行左下肢膝下截肢术，术后恢复尚可，但3月前无明显诱因出现残端皮肤破溃，自行换药处理后创面未愈合，逐渐扩大并伴有渗液，为求进一步治疗入院。患者否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟半年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒1年。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/88mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m2。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：左下肢膝下截肢残端，残端长度约12-，残端末端及前侧可见一大小约4.0-×3.5-的溃疡创面，创面边缘不规则，呈潜行性，边缘皮肤红肿、硬韧，创面基底可见大量黄色脓性分泌物，伴有异味，基底组织色泽灰暗，触之易出血，肉芽组织生长不良。残端皮肤温度较对侧偏高，触诊可及轻微压痛，无明显波动感。右下肢无畸形，皮肤完整，感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形（除左下肢截肢外），神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。C反应蛋白28.5mg/L，血沉45mm/h。创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

2.影像学检查：左下肢残端X线片示：残端骨质未见明显骨质破坏，周围软组织肿胀。下肢血管超声示：左下肢gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见散在粥样硬化斑块，血流速度尚可；右下肢动脉血流正常。

3.其他检查：创面组织病理学检查示：炎性肉芽组织，伴较多中性粒细胞浸润，未见恶性细胞。

（四）心理社会评估

患者因截肢后生活质量下降，加之残端溃疡反复不愈，担心创面无法愈合影响后续安装假肢，出现焦虑、抑郁情绪，夜间睡眠质量差，常常独自叹息。患者子女均在外地工作，平时由老伴照顾，经济条件尚可，但对疾病的认知程度较低，缺乏截肢残端护理知识。患者及家属对治疗期望值较高，希望能尽快控制感染，促进创面愈合。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与截肢残端感染、溃疡有关。

2.感染的风险：与创面脓性分泌物、细菌感染、血糖控制不佳有关。

3.焦虑：与疾病反复不愈、担心预后有关。

4.知识缺乏：与缺乏截肢残端护理、糖尿病饮食及用药知识有关。

5.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、创面不适有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

创面脓性分泌物明显减少，异味消失，创面边缘红肿减轻，肉芽组织开始生长。

患者体温、血常规、C反应蛋白、血沉等感染指标恢复正常。

患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患者及家属掌握截肢残端护理的基本方法及糖尿病饮食注意事项。

2.长期目标（入院2-4周