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颈部瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，因“颈部烧伤后瘢痕增生6个月”于2025年3月10日入院。患者6个月前因家中意外火灾导致颈部、前胸及双上肢烧伤，当时烧伤面积约15%，其中颈部烧伤深度为深Ⅱ度-Ⅲ度，在当地医院行清创、换药治疗后创面愈合，但颈部逐渐出现瘢痕增生，伴明显瘙痒、疼痛，颈部活动受限，影响日常生活及外观，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“颈部增生性瘢痕”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认家族遗传病史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗护理。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。

2.专科情况：颈部可见大片状增生性瘢痕，累及下颌下缘至胸骨上窝，左右达胸锁乳突肌前缘。瘢痕质地坚硬，表面凹凸不平，颜色呈暗红色，皮温较周围正常皮肤偏高。瘢痕厚度约0.5-1.2-，其中下颌下缘及颈前正中处瘢痕增生明显，厚度达1.2-。患者主诉瘢痕处持续性瘙痒，VAS瘙痒评分7分（0-10分，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒），偶有刺痛感，VAS疼痛评分3分（0-10分，0分为无疼痛，10分为最剧烈疼痛）。颈部活动度受限：前屈30°（正常约45°），后伸15°（正常约40°），左右旋转各45°（正常约60°），左右侧屈各20°（正常约40°）。

3.辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。血糖5.2mmol/L，正常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片未见明显异常。

（三）心理社会评估

患者因颈部瘢痕影响外观，出现自卑心理，不愿与人近距离交流，社交活动明显减少。同时，瘢痕的瘙痒、疼痛及颈部活动受限导致其日常生活质量下降，如穿衣、进食、洗头等动作不便，易产生焦虑、烦躁情绪。通过与患者沟通了解到，其对瘢痕治疗效果存在一定担忧，担心治疗后瘢痕无法改善，或出现新的并发症。家属对患者关心体贴，能给予情感支持，但对瘢痕护理知识了解较少，希望获得专业的护理指导。

（四）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者饮食规律，每日三餐正常进食，主食约200g/餐，蛋白质摄入约50g/天（如鸡蛋1个、瘦肉50g、牛奶250ml），蔬菜、水果摄入充足。体重稳定，无体重下降史，皮肤弹性良好，无水肿、贫血等营养不良表现，营养评估为A级（营养良好）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与颈部瘢痕增生、瘙痒导致搔抓有关。

2.舒适改变：与瘢痕瘙痒、疼痛有关。

3.躯体活动障碍：与颈部瘢痕挛缩导致颈部活动受限有关。

4.焦虑：与瘢痕影响外观及日常生活、担心治疗效果有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对颈部瘢痕护理知识、功能锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者瘢痕处皮肤无新的破损，瘙痒症状缓解，VAS瘙痒评分降至4分以下。

患者疼痛症状减轻，VAS疼痛评分降至2分以下。

患者掌握颈部功能锻炼的基本方法，颈部活动度较入院时有所改善，前屈达35°，后伸达20°，左右旋转各50°，左右侧屈各25°。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患者及家属了解颈部瘢痕护理的基本知识，如避免搔抓、瘢痕按摩的方法等。

2.长期目标（入院8-30天，出院时）：

患者瘢痕处皮肤保持完整，无感染、破损等并发症。

患者瘙痒、疼痛症状基本消失，VAS瘙痒评分降至2分以下，VAS疼痛评分降至1分以下或无疼痛。

患者颈部活动度明显改善，前屈达40°，后伸达30°，左右旋转各55°，左右侧屈各35°，能满足日常生活需求。

患者焦虑情绪明显缓解，能积极面对疾病，恢复正常的社交活动。

患者及家属能熟练掌握颈部瘢痕护理方法、功能锻炼技巧及出院后注意事项。

（三）护理措施计划

针对患者的护理诊断和护理目标，制定以下护理措施计划：

1.皮肤护理：指导患者避免搔抓瘢痕处皮肤，必要时使用止痒药物；每日观察瘢痕皮肤情况，保持皮肤清洁干燥；给予瘢痕按摩、涂抹抗瘢痕药物等措施，促进瘢