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颈部多发性脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“车祸致颈部疼痛伴活动受限4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，由120急救人员用颈托固定颈部平车推入病房。

（二）主诉与现病史

患者缘于4小时前驾驶小型轿车与前方货车追尾，撞击瞬间头部剧烈前屈后伸，即感颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴颈部活动完全受限，无法自行抬头、转头，同时出现双侧肩部及上肢麻木、刺痛感，以右手尺侧尤为明显，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体抽搐及意识障碍。受伤后家属立即拨打120，急救人员到达现场后给予颈托外固定，行头颅及颈部初步检查后急送我院。急诊行颈部X线片提示“颈椎多发椎体脱位”，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者未进食水，二便未解，睡眠差，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：颈部中立位固定于颈托内，颈部肌肉紧张，压痛广泛，以C3-C5椎体棘突及双侧椎旁肌压痛最明显，叩击痛阳性。颈部前屈、后伸、左右旋转均无法完成，活动度为0。双侧肩胛骨内侧缘及上肢感觉减退，右侧C8-T1支配区（右手尺侧2指）感觉过敏，痛觉评分6分（NRS评分法）。双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力均为4级，右手握力3级，左手握力4级。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，凯尔尼格征阴性。

3.其他系统检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软（颈托固定下），气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度消失，腰椎及下肢无明显异常。

（四）辅助检查

1.急诊X线片：颈椎正侧位+双斜位片示：颈椎生理曲度消失，C3椎体向前脱位约1/3椎体高度，C4椎体向前脱位约1/2椎体高度，C5椎体向后轻度滑脱，双侧C3-C5椎间孔变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折线。

2.颈椎CT平扫+三维重建：C3椎体向前移位，椎体后缘骨质增生，相应水平硬膜囊受压；C4椎体向前移位明显，椎弓根完整，双侧小关节面脱位，关节间隙消失；C5椎体轻度后移，C4-C5椎间盘向后突出，压迫脊髓前缘；颈椎管矢状径最窄处约9mm（C4水平）。

3.颈椎MRI：C3-C4、C4-C5椎间盘突出，C4水平脊髓受压明显，脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿；黄韧带无明显增厚，椎旁软组织未见异常信号。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.颈部多发性脱位（C3前脱位、C4前脱位、C5后滑脱）；2.脊髓损伤（C4水平，ASIA分级C级）；3.颈椎管狭窄症；4.颈椎骨质增生。

（六）病情评估与风险分级

采用脊柱损伤严重程度评分系统（ISS）评估患者病情，ISS评分为16分（颈部损伤9分+上肢损伤7分），属于中度损伤。同时存在以下风险：1.脊髓损伤x风险：颈椎脱位未复位，脊髓持续受压，可能导致神经功能进一步恶化，甚至出现四肢瘫；2.呼吸功能障碍风险：C4水平脊髓损伤可能影响膈肌功能，虽目前呼吸平稳，但需警惕呼吸肌麻痹；3.压疮风险：患者长期卧床，被动体位，*局部皮肤受压，易发生压疮；4.深静脉血栓风险：创伤后肢体活动减少，血流缓慢，静脉血栓形成风险增加；5.颈源性疼痛及神经病理性疼痛风险：脱位及脊髓损伤可导致顽固性疼痛。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“复位固定优先、神经功能保护、预防并发症、促进功能康复”的护理原则，密切监测病情变化，维持颈椎稳定，减轻脊髓水肿，预防并发症发生，逐步促进患者神经功能及生活自理能力