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颈部二度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“颈部被热水烫伤后疼痛、红肿2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。入院时意识清楚，精神尚可，急性病容，由家属陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在家中准备热水时，不慎被装有滚烫热水的水壶打翻，热水溅至颈部，当即出现颈部剧烈疼痛，伴有烧灼感，*局部皮肤迅速红肿，自行用冷水冲洗10分钟后疼痛稍有缓解，但仍感明显不适，为求进一步诊治遂来我院急诊。急诊查体后以“颈部二度烧伤”收入我科。患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无发热、寒战，食欲、睡眠尚可，二便正常。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。意识清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：颈部可见约5%体表面积的烧伤创面，创面位于颈前及颈侧部，边界较清晰。创面基底潮红，可见大量大小不等的水疱，水疱壁薄，张力较高，部分水疱已破裂，露出湿润红润的创面，触痛明显。创面无明显脓性分泌物，周围皮肤轻度红肿。颈部活动时疼痛加剧，无明显呼吸困难，无声音嘶哑。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

2.血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯100mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。

3.凝血功能检查：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）烧伤深度与面积评估

根据烧伤深度的“三度四分法”，该患者颈部创面基底潮红，有水疱形成，触痛明显，符合二度烧伤中的浅二度烧伤表现。烧伤面积采用中国新九分法计算，颈部占体表面积的3%，结合创面实际范围，评估烧伤面积约为5%体表面积（颈前2%+颈侧3%）。

（六）心理社会评估

患者为个体户，平时工作繁忙，对烧伤后的病情恢复及创面愈合情况存在担忧，担心会留下明显瘢痕影响外观，进而影响正常的工作和生活。家属对患者病情较为关心，但缺乏烧伤护理相关知识，表现出一定的焦虑情绪。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈部烧伤创面组织损伤、神经末梢暴露有关。

2.有感染的危险：与烧伤创面皮肤屏障功能破坏、创面暴露有关。

3.皮肤完整性受损：与颈部二度烧伤导致皮肤组织破坏、水疱形成有关。

4.焦虑：与担心创面愈合情况、遗留瘢痕影响外观及工作生活有关。

5.知识缺乏：与患者及家属缺乏烧伤创面护理、饮食及康复相关知识有关。

6.有窒息的危险：与颈部烧伤后创面水肿压迫气道有关（颈部烧伤特殊部位风险）。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分≤3分。

2.患者创面无感染发生，创面保持清洁干燥，无脓性分泌物，体温、血常规等感染指标正常。

3.患者创面逐渐愈合，皮肤完整性逐渐恢复，水疱干瘪、创面结痂并脱落，新生皮肤逐渐长出。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，对病情恢复有信心。

5.患者及家属掌握烧伤创面护理、饮食及康复相关知识，能够正确进行家庭护理。

6.患者住院期间无窒息等并发症发生，气道保持通畅。

（三）护