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颈部脊髓前索综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“车祸致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。

（二）主诉与现病史

患者4小时前驾驶电动车时与小型轿车发生碰撞，头部及颈部受力后出现颈部剧烈疼痛，伴四肢无法活动，感觉麻木，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。由急救中心送入我院，急诊行颈椎X线片提示：C4-C5椎体骨折伴移位。为进一步治疗收入骨科病房。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

（三）专科评估

1.神经系统评估：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颅神经检查未见异常。四肢肌力：双上肢肌力0级，双下肢肌力1级；肌张力减弱。感觉功能：双侧乳头平面以下痛温觉消失，触觉及深感觉存在（符合脊髓前索综合征感觉分离表现）。腱反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射消失，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。病理征：Babinski征阴性，Chaddock征阴性。

2.颈部评估：颈部活动受限，C4-C5棘突及椎旁压痛明显，无肿胀、皮下淤血。颈椎活动度：前屈0°，后伸0°，左右侧屈各5°，左右旋转各5°。

3.其他评估：呼吸平稳，胸廓活动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3-4次/分。膀胱叩诊浊音，尿量约300ml，留置导尿管通畅，尿液淡黄色。

（四）辅助检查

1.影像学检查：急诊颈椎X线片（2025-03-10）：C4椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，C4-C5椎间隙变窄，椎体前缘骨赘形成，颈椎生理曲度消失。颈椎CT（2025-03-10）：C4椎体粉碎性骨折，骨折块向椎管内移位约5mm，脊髓前索受压明显；C5椎体上缘骨折，累及椎弓根。颈椎MRI（2025-03-10）：C4-C5椎间盘突出，脊髓前索T2WI高信号影，提示脊髓水肿；脊髓后索信号未见明显异常。

2.实验室检查：血常规（2025-03-10）：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。血生化（2025-03-10）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025-03-11）：双侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢；肌电图示双侧三角肌、肱二头肌、gu四头肌可见纤颤电位，提示神经源性损害。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：①颈部脊髓前索综合征（C4-C5水平）；②C4-C5椎体骨折伴移位；③高血压2级（很高危组）。

2.治疗原则：急诊行颈椎前路C4-C5椎体次全切除+椎间融合内固定术，术后给予脱水消肿、营养神经、改善循环、控制血压及对症支持治疗，早期开展康复训练。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与脊髓前索损伤导致四肢肌力下降有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、感觉减退有关。

3.有废用综合征的风险：与肢体长期制动、缺乏主动活动有关。

4.排尿形态改变：与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复情况有关。

6.知识缺乏：与对疾病相关知识、康复训练方法不了解有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动障碍、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间肢体活动能力逐步改善，双上肢肌力提升至2-3级，双下肢肌力提升至3-4级。

2.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

3.患者住院期间无废用综合征表现，关节活动度保持正常，肌肉萎缩得到控制。

4.患者排尿功能逐步恢复，术后2周可拔除导尿管，能自主排尿，残余尿量＜100ml。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，能独立完成简单的康复操作。

7.患者住院期间无深静脉血栓形成。

（三）护理重点

1.加强脊髓损伤病情观察，密切监测生命体征及神经功能变化。

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