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骨脓肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，已婚，籍贯为河北，是一名货车司机。患者于2025年5月10日因“右胫骨上段疼痛伴发热1周”入院治疗。

（二）发病情况

患者1周前无明显诱因出现右胫骨上段疼痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后稍有缓解，同时伴有发热，体温最高达39.5℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。自行口服“布洛芬”后，体温可暂时下降，但疼痛缓解不明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右胫骨上段脓肿？”收入院。

（三）既往病史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

（四）身体评估

一般状况：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。患者神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，痛苦表情。

局部情况：右胫骨上段明显肿胀，皮肤温度升高，压痛明显，可触及波动感，关节活动受限，右下肢末梢血运良好，感觉正常。

其他系统：心肺腹检查未见明显异常。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞比例88%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

血沉：65mm/h。

C反应蛋白：85mg/L。

影像学检查：右胫骨上段X线片示右胫骨上段骨质密度不均匀，可见虫蚀样破坏，周围软组织肿胀；CT检查示右胫骨上段可见一大小约3.5cm×2.8cm的低密度区，边界不清，周围骨质增生硬化，软组织肿胀明显；MRI检查示右胫骨上段异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描可见环形强化，考虑为脓肿形成。

脓肿穿刺：抽出黄色脓性液体，送细菌培养及药敏试验，结果示金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、万古霉素敏感。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨脓肿炎症刺激、脓肿压迫周围组织有关

诊断依据：患者主诉右胫骨上段持续性胀痛，VAS评分7分，活动后疼痛加重，局部压痛明显。

（二）体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关

诊断依据：患者入院时体温38.8℃，既往最高体温达39.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白及血沉均升高。

（三）有感染扩散的风险：与脓肿未及时控制、机体抵抗力下降有关

诊断依据：患者存在骨脓肿，细菌培养为金黄色葡萄球菌，目前感染指标较高，若治疗不及时，可能导致感染扩散。

（四）肢体活动障碍：与疼痛、关节活动受限有关

诊断依据：患者右胫骨上段疼痛明显，关节活动受限，无法正常行走。

（五）焦虑：与疾病带来的痛苦、对治疗效果及预后的担忧有关

诊断依据：患者精神状态欠佳，表现出痛苦表情，主动向医护人员询问病情及治疗情况，担心疾病影响日后工作和生活。

（六）知识缺乏：与对骨脓肿疾病相关知识、治疗及护理方法不了解有关

诊断依据：患者询问“这个病严重吗？”“需要治疗多久？”等问题，表明其对疾病相关知识缺乏了解。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度、性质及诱因，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如舒适体位、冷敷等，缓解疼痛；指导患者避免剧烈活动，减少疼痛刺激。

目标：患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下，能够耐受日常活动。

（二）针对体温过高

护理计划：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温，观察降温效果；鼓励患者多饮水，促进排汗散热；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。

目标：患者体温在3天内降至正常范围（36.3℃-37.2℃），并维持稳定。

（三）针对有感染扩散的风险

护理计划：遵医嘱合理使用抗生素，严格按照时间、剂量给药，观察药物疗效及不良反应；保持脓肿部位清洁干燥，避免受压、摩擦，防止脓肿破溃；密切观察患者病情变化，如体温、疼痛、肿胀等情况，一旦发现感染扩散迹象，及时报告医生处理。

目标：患者感染得到有效控制，未出现感染扩散迹象，脓肿逐渐局限、吸收。

（四）针对肢体活动障碍

护理计划：评估患者肢体活动能力，制定个性化的康复锻炼计划，指导患者进行适当的功能锻炼，如肌肉收缩、关节活动等，防止肌肉萎缩、关节僵硬；协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，提高患者生活自理能力。

目标：患者肢体活动能力逐渐恢复，住院期间能够在床上进行适当的肢体活动，出院时可借助拐杖行走。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其心理状态及需求；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，减轻其心理负担；鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助患者