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畸胎瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，30岁，公司职员，既往体健，无手术及外伤史，无药物过敏史。于2025年3月10日因“下腹部隐痛1个月，加重3天”入院。患者1个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，可忍受，未予重视。3天前疼痛加重，呈持续性，伴腰骶部酸胀感，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液，遂来我院就诊。门诊行超声检查提示：盆腔内混合性包块，考虑畸胎瘤可能，为进一步治疗收入院。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，无举痛，子宫前位，大小正常，活动可，无压痛，子宫右侧可触及一大小约8cm×7cm×6cm的包块，质中等，活动度可，有压痛。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）20ng/ml，癌胚抗原（CEA）1.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）30U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）25U/ml。

肝肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围内。

影像学检查

超声检查：子宫右侧探及一大小约8cm×7cm×6cm的混合性包块，边界清，形态规则，内可见脂肪、钙化及液性暗区，考虑畸胎瘤。

盆腔CT检查：盆腔内子宫右侧可见一混杂密度肿块，大小约8.2cm×7.1cm×6.3cm，内见脂肪密度影、钙化灶及软组织密度影，增强扫描后软组织成分轻度强化，考虑畸胎瘤。

其他检查

心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线检查：双肺纹理清晰，未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与畸胎瘤压迫周围组织及肿瘤本身有关。患者主诉下腹部持续性隐痛，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分）。

（二）焦虑

与对疾病的认知不足、担心手术效果及预后有关。患者入院后表现为情绪紧张，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。

（三）知识缺乏

缺乏关于畸胎瘤疾病知识、手术前后注意事项等相关信息。患者对畸胎瘤的病因、治疗方法及术后康复等了解甚少。

（四）潜在并发症

出血：与手术创伤有关。手术过程中可能损伤血管，导致出血。

感染：与手术切口、机体抵抗力下降有关。术后切口若护理不当，易引发感染。

肠粘连：与手术操作刺激肠道有关。术后肠道蠕动减慢，可能发生肠粘连。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划

（1）评估患者疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素。

（2）遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（3）采取非药物止痛措施，如舒适的体位、听音乐、放松训练等。

（4）密切观察患者疼痛变化情况，及时调整护理措施。

目标

患者疼痛评分在24小时内降至3分以下，住院期间疼痛得到有效控制。

（二）针对焦虑

护理计划

（1）主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持。

（2）向患者介绍畸胎瘤的相关知识、手术方法、预后情况及成功案例，减轻其顾虑。

（3）鼓励患者家属陪伴，给予患者情感支持。

（4）指导患者运用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

目标

患者焦虑情绪在入院3天内得到明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（三）针对知识缺乏

护理计划

（1）制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解。

（2）向患者讲解畸胎瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。

（3）指导患者手术前的准备工作，如饮食、皮肤准备、肠道准备等。

（4）告知患者手术后的注意事项，如体位、活动、饮食、伤口护理、并发症的预防等。

（5）通过提问、回示等方式评估患者对知识的掌握情况，及时补充讲解。

目标

患者在出院前能掌握畸胎瘤相关知识及手术前后注意事项，能正确进行自我护理。

（四）针对潜在并发症

出血

（1）护理计划：密切观察患者生命体征、伤口敷料渗血情况及引流液的颜色、性质和量。遵医嘱使用止血药物，保持静脉通路通畅。若发现异常，及时报告医生并配合处理。

（2）目标：患者手术后未发生大出血，伤口敷料渗血少，引流液颜色逐渐变淡、量逐渐减少。

感染

（1）护理计划：保持手术切口敷料清洁干燥，定期更换敷料。遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁。监测体温变化，若出现发热，及时查找原因并处理。

（2）目标：患者手术后切口无感染，体温正常，未出现其他部位感染症状。

肠粘连

（1）护理计划：术后鼓励患者早期下床活动，促进肠