先兆流产个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，28岁，已婚，孕10周，于2025年7月10日因阴道少量流血伴下腹痛1天入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，量中等，无痛经。末次月经2025年4月30日，停经后有明显早孕反应，如恶心、呕吐等。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，否认药物过敏史。此次为首次妊娠，夫妻双方均无家族遗传性疾病史。

（二）评估

病史评估：患者停经10周，1天前无明显诱因出现阴道少量流血，呈暗红色，伴有下腹部隐痛，无腰酸、头晕、乏力等不适。未行特殊处理，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先兆流产”收入院。

身体状况评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内可见少量暗红色血液，宫颈光滑，宫颈口未开，宫颈管内有少许血性分泌物。子宫增大如孕10周大小，质软，活动度可，有轻微压痛。双侧附件区未触及异常包块，无压痛。

辅助检查评估：

血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：25000IU/L，参考值（孕7-10周）5000-100000IU/L。

孕酮：15ng/ml，参考值（孕7-9周）25-51ng/ml，结果低于正常参考范围。

B超检查：宫内妊娠，孕囊大小约3.5cm×2.0cm，可见胎芽，胎芽长约0.8cm，可见原始心管搏动，孕囊周围可见少许液性暗区，范围约1.0cm×0.5cm。

心理社会状况评估：患者因首次妊娠出现阴道流血和腹痛，担心胎儿能否保住，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，对治疗和护理存在一定的担忧。其丈夫陪伴在旁，同样表现出焦虑，积极配合治疗和护理，家庭支持系统良好。

二、护理问题与诊断

（一）有体液不足的风险

与阴道流血有关。患者入院时阴道有少量暗红色血液流出，若出血增多，可能导致体液不足。

（二）急性疼痛

与子宫收缩有关。患者存在下腹部隐痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

（三）焦虑

与担心胎儿预后有关。患者表现出紧张、不安，频繁询问胎儿情况。

（四）知识缺乏

与对先兆流产的相关知识不了解有关。患者对先兆流产的病因、治疗方法、注意事项等知识知晓甚少。

（五）潜在并发症：难免流产

与病情进展有关。若阴道流血增多、腹痛加剧，可能发展为难免流产。

三、护理计划与目标

（一）针对有体液不足的风险

护理计划：密切观察阴道出血量、颜色、性质；监测生命体征，尤其是血压和脉搏；遵医嘱补充液体和止血药物；准确记录出入量。

护理目标：患者在住院期间不发生体液不足，血压、脉搏维持在正常范围内，阴道出血量不增加。

（二）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，每4小时记录一次疼痛评分；指导患者采取舒适的体位，如侧卧位；遵医嘱使用抑制宫缩的药物以缓解疼痛；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。

护理目标：患者疼痛程度减轻，疼痛评分≤2分。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其诉说；向患者介绍先兆流产的相关知识、治疗成功的案例，增强其信心；鼓励家属多陪伴、安慰患者。

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解先兆流产的病因、治疗方法、注意事项等知识；发放相关健康宣教资料；耐心解答患者的疑问。

护理目标：患者能说出先兆流产的相关知识和注意事项。

（五）针对潜在并发症：难免流产

护理计划：密切观察患者阴道流血量、腹痛程度及性质；监测血HCG和孕酮水平的变化；观察胎心、胎动情况；一旦出现异常，及时报告医生并配合处理。

护理目标：患者不发生难免流产，或能及时发现并处理难免流产。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

阴道流血观察：每4小时观察一次阴道流血情况，记录出血量、颜色、性质。使用会阴垫，估算出血量，若会阴垫在1小时内湿透，及时报告医生。入院当天10:00观察到阴道有少量暗红色血液，量约5ml；14:00观察到阴道流血量未增加，仍为少量暗红色；18:00同前；22:00同前。次日及后续几天持续观察，阴道流血量逐渐减少，至7月15日阴道流血停止。

腹痛观察：每4小时评估一次患者腹痛程度，记录疼痛评分。入院时疼痛评分3分，指导患者取侧卧位后，11:00再次评估，疼痛评分2分；15:00评估疼痛评分2分；19:00评估疼痛评分1分；23:00评估疼痛评分1分。之后疼痛逐渐缓解，至7月13日患者诉无明显腹痛。

生命体征监测：每6小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。