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临床医学基础医学护理科研文献引用规范课件
演讲人
目录
01.
前言
07.
健康教育
03.
护理评估
05.
护理目标与措施
02.
病例介绍
04.
护理诊断
06.
并发症的观察及护理
08.
总结
01
前言
前言
作为从业十余年的临床护理工作者，我常被年轻护士问起：“写护理病例报告时，参考文献该怎么选？”“引用指南和文献时，格式总被导师打回，问题到底出在哪儿？”这些困惑让我意识到，护理科研中的文献引用绝不是“凑字数”或“走形式”，而是体现研究严谨性、传承学术规范的关键环节。
去年参与科室“急性心肌梗死患者全程护理模式”课题时，我负责整理近五年的核心文献。起初只图“数量多”，随便挑了几篇高影响因子的文章，结果被组长指出：“2018年的指南已被2021年更新版替代，引用旧版会影响结论的时效性；这篇个案报告样本量仅3例，作为循证依据力度不足。”那一刻我才明白，文献引用是门“技术活”——它需要我们像临床评估患者一样，对每篇文献“望闻问切”：看发表时间是否最新、研究设计是否科学、结论是否与当前病例匹配。
前言
今天，我想结合自己管过的一个典型病例，从临床实践到科研总结，带大家一步步梳理“如何在护理工作中规范引用文献”。这个病例不仅让我和团队在护理技能上得到锤炼，更让我们深刻体会到：科研文献的规范引用，本质上是对患者负责、对学术敬畏的职业态度。
02
病例介绍
病例介绍
记得2023年3月15日清晨7点，急诊推送来一位58岁男性患者张某某。他捂着胸口，眉头紧蹙，自述“胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、左肩放射痛”。家属说他有10年高血压史，平时总说“血压高点不碍事”，从不规律服药。
接诊时，我快速测量生命体征：BP165/100mmHg，HR108次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。急诊心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。
患者入院后立即启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程，90分钟内完成右冠状动脉支架植入术。术后返回CCU，我作为责任护士负责全程护理。此时，患者仍有间断胸痛（NRS评分3分），焦虑明显，反复问：“我是不是要瘫了？”“以后还能爬楼梯吗？”家属在旁抹泪，低声说：“他是家里顶梁柱，可别出事啊……”
03
护理评估
护理评估
面对这样的患者，护理评估绝不能“走过场”。我翻出《心血管护理临床实践指南》（中华护理学会，2021），按照“生理-心理-社会”全方位评估框架展开：
1.生理评估：术后6小时，患者神志清楚，切口敷料干燥无渗血，右下肢制动良好（PCI穿刺点在右侧股动脉）；血压135/85mmHg（规律服用替格瑞洛、阿托伐他汀），心率78次/分，律齐；主诉切口轻微疼痛（NRS2分），无胸闷、气促；尿量200mL/h（术后已补液500mL），提示肾功能正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（预防下肢血栓）。
2.心理评估：患者反复询问“支架能用多久”“会不会再梗”，睡眠浅（夜间醒3次），家属多次询问“治疗费用能不能报销”，提示存在“疾病不确定感”和“经济压力相关焦虑”。
护理评估
3.社会支持：患者是社区保安，月收入4000元，妻子打零工，儿子在读大学；平时生活习惯差——爱吃腌肉、抽烟（20年，1包/天）、很少运动。家属对“低盐低脂饮食”“戒烟”等知识了解仅停留在“听说过”层面。
评估过程中，我突然想起去年参加的“循证护理workshop”上，老师强调：“评估数据要‘有出处’——血压测量用的是经校准的电子血压计（依据《血压测量操作规范》WS/T305-2017），疼痛评分采用NRS量表（Cronbach’sα=0.89，信效度可靠）。”这些细节，正是后续护理诊断和措施的“证据基石”。
04
护理诊断
护理诊断
基于评估结果，结合NANDA-I（北美护理诊断协会）2021版标准，我们团队讨论后确定了4个主要护理诊断：
急性疼痛（与心肌缺血再灌注损伤、手术切口有关）：依据患者主诉“胸骨后压榨感”“切口隐痛”，NRS评分2-3分，符合“疼痛”诊断标准（诊断编码：00132）。
活动无耐力（与心肌收缩力下降、术后制动有关）：患者术后6小时仍需绝对卧床，轻微翻身即感乏力，符合“活动无耐力”定义（诊断编码：00092）。
焦虑（与疾病预后不确定、经济压力有关）：患者反复询问病情，睡眠质量差，家属情绪低落，符合“焦虑”诊断（诊断编码：00146）。
知识缺乏（缺乏冠心病二级预防、生活方式管理知识）：患者及家属对“戒烟必要性”“他汀类药物需长期服用”等关键信息认知不足，符合“知识缺乏”诊断（诊断编码：00126）。
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1
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护理诊断
这里要特别说明：每个诊断
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