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系统性硬化症肾损害的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因“双手遇冷变白变紫3年，双下肢水肿伴尿量减少1周”于2025年3月15日入院。患者3年前无明显诱因出现双手遇冷后先变白、再变紫、最后变红，伴麻木感，保暖后缓解，未予重视。1年前逐渐出现面部皮肤紧绷，张口受限，双手皮肤增厚、变硬，活动略受限，在外院诊断为“系统性硬化症”，予“甲泼尼龙片10mgqd”口服治疗，症状控制尚可。1周前患者无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量减少，每日尿量约800ml，夜尿2-3次，无肉眼血尿、泡沫尿，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“系统性硬化症肾损害？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，体重近1周增加3kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。已婚，育有1子，配偶及子女体健。

（二）病史采集

现病史：如上述一般资料所述，患者3年前出现雷诺现象，1年前确诊系统性硬化症，规律服用甲泼尼龙片治疗，1周前出现双下肢水肿及尿量减少。病程中无发热、皮疹，无关节疼痛、晨僵，无吞咽困难、反酸烧心，无呼吸困难、咳嗽咳痰。

既往史：无特殊既往病史，无长期用药史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：165/95mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。面部皮肤紧绷，呈“面具脸”，张口度约3指，双侧颞部皮肤增厚，弹性差。双手皮肤弥漫性增厚、变硬，从指尖至腕关节，皮肤纹理消失，呈“腊肠指”样改变，手指活动轻度受限，双侧手掌及手指掌侧可见毛细血管扩张。双下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，按压凹陷深度约2-，恢复时间约3秒。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无破溃及感染灶。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020，尿pH值6.5。

肾功能：血肌酐156μmol/L（参考值44-133μmol/L），血尿素氮9.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/（min·1.73m2）（参考值≥90ml/（min·1.73m2））。

电解质：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.3mmol/L。

肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h）。

自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），核型为斑点型；抗Scl-70抗体阳性（++）；抗核小体抗体（AnuA）阴性；抗双链DNA（dsDNA）抗体阴性；抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性；类风湿因子（RF）阴性。

2.影像学检查

肾脏超声：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾103mm×48mm×43mm，皮质回声稍增强，皮髓质分界尚清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变。

胸部CT：双肺下叶轻度间质性改变，未见胸腔积液及占位性病变。

心脏超声：心内结构未