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细胞外液缺失的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，72岁，因“呕吐、腹泻3天，意识淡漠1小时”于2025年6月15日10:00由家属急诊送入我院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压波动在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3天前食用不洁食物后出现恶心、呕吐，起初为胃内容物，每日呕吐4-5次，每次量约150-200ml，无咖啡样物质；随后出现腹泻，为黄色稀水样便，每日7-8次，每次量约200-300ml，无黏液脓血便。发病后患者自觉口渴明显，但因呕吐未能正常进食进水，家属曾自行给予“藿香正气水”口服，症状无缓解。1小时前患者出现意识淡漠，呼之能应，但回答问题含糊，家属遂紧急送医。

（三）体格检查

T38.2℃，P128次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m2。意识淡漠，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥、弹性差，双侧眼窝凹陷，眼睑结膜干燥。口唇干裂，舌质红，无苔。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。四肢末梢稍凉，甲床充盈时间延长至3秒，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-6-1510:30）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞计数5.8×1012/L，血红蛋白165g/L，红细胞压积49.2%，血小板计数256×10?/L。

2.电解质+血糖+肾功能（2025-6-1510:40）：血钾3.1mmol/L，血钠152mmol/L，血氯110mmol/L，血钙2.1mmol/L，血糖12.8mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐135μmol/L，尿酸420μmol/L。

3.血气分析（2025-6-1510:45）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?92mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L，SaO?96%。

4.粪便常规+潜血（2025-6-1511:00）：黄色稀水样便，白细胞++/HP，红细胞0-1/HP，潜血阴性。

5.尿常规（2025-6-1511:10）：尿比重1.030，尿糖+++，尿酮体±，尿蛋白阴性，白细胞0-2/HP。

6.心电图（2025-6-1510:20）：窦性心动过速，心率126次/分，ST-T段未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.急性胃肠炎伴中度等渗性脱水（失水量约占体重的5%-6%，估算失水量2600-3120ml）；2.电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）；3.代谢性酸中毒；4.2型糖尿病；5.高血压2级（很高危组）。患者存在的主要护理问题包括：体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关；电解质紊乱与呕吐、腹泻导致钾离子丢失及脱水浓缩有关；营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致进食困难有关；体温过高与肠道感染有关；有皮肤完整性受损的风险与皮肤黏膜干燥、弹性差有关；意识障碍与脱水、电解质紊乱有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关

2.电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）与呕吐、腹泻导致钾离子丢失及脱水浓缩有关

3.代谢性酸中毒与肠道丢失碳酸氢盐及脱水导致酸性物质蓄积有关

4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致进食困难有关

5.体温过高与肠道感染有关

6.有皮肤完整性受损的风险与皮肤黏膜干燥、弹性差及卧床有关

7.意识障碍与脱水、电解质紊乱及高血糖有关

8.焦虑（家属）与患者病情危重及对疾病预后担忧有关

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，24小时内尿量恢复至30ml/h以上，生命体征稳定（T36.5-37.5℃，P60-100次/分，R16-20次/分，BP120-140/80-90mmHg）。

2.患者电解质紊乱得到纠正，24-48小时内血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。

3.患者代谢性酸中毒得到改善，48小时内血气分析pH恢复至7.35-7.45，HCO??恢复至