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下咽原位癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，男性，58岁，因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日20支，饮酒史25年，平均每日饮白酒约150ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时无明显加重，未予重视。1周前上述症状加重，伴吞咽时疼痛，疼痛评分（NRS）约3-4分，进食固体食物时疼痛明显，流质饮食可耐受，偶有声音嘶哑，无呼吸困难、咯血、发热等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：下咽左侧梨状窝黏膜粗糙、充血，**局部可见灰白色斑块，取活检送病理检查。3月9日病理回报：（下咽左侧梨状窝）鳞状细胞原位癌。门诊以“下咽原位癌”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近1个月下降约2kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重65kg，体重x21.2kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：外耳、外耳道及鼓膜未见异常；鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛；口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生；喉咽部：间接喉镜下见下咽左侧梨状窝黏膜粗糙，呈灰白色，触之质韧，无出血，右侧梨状窝及咽后壁黏膜光滑，喉室黏膜无充血，声带运动正常，闭合良好。颈部对称，无畸形，未触及肿块，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年3月5日，我院门诊）：鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口及咽鼓管圆枕无异常；口咽部黏膜轻度充血；喉咽部左侧梨状窝黏膜粗糙、充血，**局部可见约0.8-×1.0-灰白色斑块，边界欠清，表面尚光滑，取3块组织送病理检查；右侧梨状窝及咽后壁黏膜光滑；喉室黏膜无充血，声带呈白色，运动正常，闭合良好。

2.病理检查（2025年3月9日，我院病理科）：（下咽左侧梨状窝）鳞状细胞原位癌，切缘未见癌组织。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约15%+），P16（-）。

3.颈部增强CT（2025年3月10日，我院）：下咽左侧梨状窝可见**局部黏膜增厚，增强扫描轻度强化，范围约0.9-×1.1-，未见明显肿块形成，咽旁间隙清晰，颈部未见肿大淋巴结，甲状腺及颈部大血管未见异常。

4.胸部CT（2025年3月10日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

5.血常规（2025年3月10日，我院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

6.生化检查（2025年3月10日，我院）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。

7.凝血功能（2025年3月10日，我院）：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

8.肿瘤标志物（2025年3月10日，我院）：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范围内。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁、失眠，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后并发症。与家属沟通时，家属表示对疾病了解较少，同样存在担忧，但愿意积极配合治疗和护理。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，生病后同事多次前来探望，给予一定的心理支持。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释，但对疾病的具体治疗过程和护理要点仍存在疑问。

（六）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估：患者食欲稍差，近1个月体重下降约2kg，体重x21.2kg/m2，无恶心、呕吐、腹泻等症状，血清白蛋白40g/L，综合评估为营养状况良好，