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先天性病毒性肝炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，35天，因“皮肤黄染28天，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕38+2周自然分娩，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后第7天出现皮肤黏膜黄染，初起于颜面部，逐渐蔓延至躯干及四肢，家长未予重视。近3天黄染明显加重，波及手足心，伴吃奶稍差，哭声尚响亮，无发热、呕吐、腹泻，无抽搐、嗜睡，为求进一步诊治来我院，门诊以“新生儿黄疸原因待查：先天性病毒性肝炎？”收入院。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期定期产检，孕20周产检时发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，孕期未行抗病毒治疗，未注射乙肝免疫球蛋白。患儿出生后12小时内注射了乙肝免疫球蛋白100IU及重组酵母乙肝疫苗10μg。

（二）病史采集

现病史：患儿生后第7天出现皮肤黄染，呈进行性加重趋势，近3天黄染明显加深，颜色由橘黄色转为暗黄色。吃奶量较前减少，由原来每次80ml减至每次60ml，每日吃奶次数由8次减至6次，吸吮力尚可。大小便情况：大便为黄色软便，每日2-3次，无陶土色大便；小便色深黄，如浓茶色，每日6-7次。精神状态尚可，哭声响亮，无烦躁不安及嗜睡表现。

既往史：患儿出生后无窒息史，无外伤史，无感染史，无手术史。

个人史：生后母乳喂养至生后20天，因母亲奶量不足改为混合喂养（配方奶+母乳），按时完成新生儿基础免疫（乙肝疫苗已接种1剂）。

家族史：父母身体健康，父亲乙肝五项检查均为阴性，母亲乙肝表面抗原阳性，无肝炎病史，无家族遗传代谢性疾病史。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸35次/分，体重3.5kg，身长52-，头围36-。神志清楚，精神反应可，哭声响亮。全身皮肤黏膜重度黄染，呈暗黄色，波及颜面、躯干、四肢及手足心，皮肤弹性可，无皮疹、出血点及瘀斑。巩膜重度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物。口唇黏膜红润，无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及鹅口疮，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，肝肋下3.5-，质中，边缘钝，表面光滑，无压痛；脾肋下1.0-，质软，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、拥抱反射、握持反射均正常）。肛门外生殖器正常，无畸形。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L。

2.肝功能：总胆红素320μmol/L，直接胆红素180μmol/L，间接胆红素140μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，白球比1.2，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）80U/L，碱性磷酸酶（ALP）280U/L。

3.病原学检查：乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量1.5×10?copies/ml；甲肝病毒IgM抗体（抗-HAVIgM）阴性；丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性；丁肝病毒抗体（抗-HDV）阴性；戊肝病毒IgM抗体（抗-HEVIgM）阴性；巨细胞病毒IgM抗体（抗--VIgM）阴性，巨细胞病毒IgG抗体（抗--VIgG）阳性；单纯疱疹病毒IgM抗体（抗-HSVIgM）阴性。

4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。

5.腹部B超：肝脏增大，右叶最大斜径7.5-，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀；胆囊充盈可，壁稍厚，腔内未见异常回声；脾脏稍大，厚径2.5-；胰腺大小形态正常，回声均匀；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。

6.尿常规：尿胆红素阳性（+++），尿胆原阳性（++），尿蛋白阴性，尿糖阴性，