医学临床医学外科学类风湿关节炎药物治疗副作用案例教学课件.pptxVIP

医学临床医学外科学类风湿关节炎药物治疗副作用案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事风湿免疫科护理工作十余年的临床护士，我深知类风湿关节炎（RA）患者的治疗之路有多艰难。这种以慢性、对称性多关节炎症为特征的自身免疫病，全球患病率约0.5%-1%，我国约有500万患者，其中60%会在发病1-2年内出现关节破坏，最终致残率高达30%。而药物治疗，是阻止病情进展、改善预后的核心手段——从传统改善病情抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤、来氟米特，到生物制剂如TNF-α抑制剂，再到近年的靶向小分子药物，这些“救命药”在控制炎症的同时，也像一把“双刃剑”，随时可能带来肝功能损伤、骨髓抑制、感染风险升高等副作用。

记得去年科里收住的一位患者，因规律服用甲氨蝶呤3年控制病情，却在一次常规复查中发现转氨酶飙升至正常值的3倍；还有位年轻妈妈，使用生物制剂后反复感冒，最终确诊为结核感染……这些真实案例让我深刻意识到：对于RA患者，“会用药”远不够，更要“会管副作用”。而今天要分享的这例教学案例，正是一位RA患者在调整治疗方案后出现典型药物副作用的全程护理过程，希望通过还原临床场景，为护理同仁们提供可借鉴的经验。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我在风湿免疫科值班时，收治了47岁的张女士。她坐在轮椅上，双手腕关节肿胀如“发面馒头”，指关节呈“天鹅颈”畸形，眉头紧蹙地告诉我：“护士，我这关节疼得整宿睡不着，吃了药胃又烧得慌，您快帮我看看。”

现病史：张女士确诊RA10年，最初口服甲氨蝶呤（10mg/周）+羟氯喹（0.2gbid），病情稳定5年。2022年底因双手腕、掌指关节肿痛加重，ESR52mm/h，CRP38mg/L（正常＜10），调整方案为“甲氨蝶呤15mg/周（皮下注射）+阿达木单抗（40mg每2周1次）”。用药3个月后，关节肿痛缓解，但2周前开始出现乏力、食欲减退，近3天恶心、尿色加深如浓茶，遂来就诊。

既往史：无乙肝、结核病史，无长期饮酒史，否认药物过敏史。

病例介绍查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；皮肤、巩膜轻度黄染，肝区无叩击痛；双手腕、掌指关节压痛（+），肿胀（+），活动受限；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

辅助检查：ALT182U/L（正常0-40），AST125U/L，总胆红素28μmol/L（正常3.4-17.1）；血常规：WBC3.2×10?/L（正常4-10），PLT105×10?/L（正常100-300）；乙肝五项、丙肝抗体阴性；类风湿因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗CCP抗体（+）；腹部B超提示“肝脏回声增粗”。

03护理评估

护理评估面对张女士的情况，我和责任医生、药师组成了多学科护理小组，从“病情-用药-心理-社会”四维展开评估：

身体评估：药物副作用的“信号弹”骨髓抑制：白细胞轻度降低（3.2×10?/L），虽未达粒细胞减少（＜2×10?/L），但已提示甲氨蝶呤累积毒性。肝脏损伤：乏力、食欲减退、尿色加深、巩膜黄染，结合ALT/AST显著升高，符合“药物性肝损伤（DILI）”表现（RUCAM评分≥6分，很可能相关）。关节炎症：腕、掌指关节仍有肿痛，RF、CRP未完全达标，提示病情未完全控制，需平衡“减药”与“控炎”。010203

用药评估：“双刃剑”的使用细节张女士用药依从性良好，但存在两个隐患：①甲氨蝶呤剂量从10mg/周增至15mg/周后，未规律监测肝功能（上次复查是2个月前）；②阿达木单抗为生物制剂，可能抑制免疫，与甲氨蝶呤联用会增加感染和骨髓抑制风险。

心理社会评估：“治不好”的焦虑访谈中，张女士反复说：“我才47岁，还要帮女儿带孩子，现在连碗都端不动，吃点药还伤肝……”她的丈夫在外地打工，女儿刚生完孩子，家庭支持薄弱；患者因担心“拖累家人”，曾偷偷减少甲氨蝶呤剂量（但未告知医生），这也解释了为何近期病情反复。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我们梳理出5个核心护理诊断：

潜在并发症：药物性肝损伤加重——与甲氨蝶呤及生物制剂联用相关（依据：ALT/AST升高，尿色加深）。

有感染的风险——与白细胞降低、生物制剂抑制免疫有关（依据：WBC3.2×10?/L，阿达木单抗使用）。

疼痛（慢性）——与关节炎症未控制及药物副作用（如胃肠道不适）有关（依据：关节肿痛评分VAS7分，主诉“胃烧得慌”）。

焦虑——与疾病反复、药物副作用担忧及家庭支持不足相关（依据：反复询问“药还能吃吗”“会不会得肝硬化”）。

知识缺乏（特定的）——缺乏药物副作用自我监测及RA规范治疗的知识（依据：未规律复查肝功能，