医学生 疑难尿崩症查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难尿崩症查房课件

01前言

前言站在示教室的投影仪前，我翻看着手里的病历夹，指尖触到纸张边缘的褶皱——这是近一周来反复查阅、标注的痕迹。作为带教老师，我常和学生说：“尿崩症看似‘简单’，不过是多饮多尿，但临床中‘不典型’和‘疑难’才是常态。”今天要讨论的这个病例，就像一面镜子，照见了我们对疾病认知的边界：患者没有明确的颅脑外伤史，禁水试验反应不典型，垂体MRI提示垂体柄增粗却查不出明确占位……这样的“疑难”，恰恰是提升临床思维的最佳教材。

尿崩症（DiabetesInsipidus,DI）是因抗利尿激素（ADH）分泌不足（中枢性）或肾脏对ADH反应缺陷（肾性）导致的水代谢紊乱，典型表现为多尿（3L/d）、烦渴、低比重尿（1.005）。但临床中，约15%-30%的病例因病因隐匿（如自身免疫性垂体炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症）、症状不典型（如儿童以遗尿起病、老年患者口渴中枢迟钝）或合并其他内分泌疾病（如甲状腺功能减退），常被漏诊或误诊。

前言今天的查房，我们不仅要梳理疾病的“标准路径”，更要聚焦“不标准”的细节——那些被忽略的主诉、矛盾的检查结果、患者反复提及的“奇怪症状”。对于医学生而言，这是比记忆指南更重要的“临床思维课”。

02病例介绍

病例介绍让我们先回到2023年9月的内分泌病房。那天上午，我接诊了32岁的王女士。她穿着淡蓝色棉T恤，眉头微蹙，坐下不到5分钟就起身接了两次温水——这是多饮患者的典型动作。

主诉

“多饮、多尿4个月，加重伴乏力1周。”

现病史4个月前无诱因出现口渴，每日饮水约4000ml（病前约1500ml），尿量与饮水量相当，夜尿3-4次（病前无）。外院查尿常规：尿比重1.003，尿渗透压120mOsm/kgH?O；血渗透压295mOsm/kgH?O（正常275-295），随机血糖5.6mmol/L（排除糖尿病）。初步诊断“中枢性尿崩症”，予去氨加压素（DDAVP）0.1mgbid口服，尿量一度降至2500ml/d，但1个月前自行减药至0.1mgqd后，尿量反弹至5000ml/d，近1周出现乏力、头晕，晨起时明显。

既往史及个人史

否认颅脑外伤、手术史，无头痛、视力下降，月经规律（末次月经正常），无家族性多尿病史。近3个月体重下降3kg（从58kg降至55kg）。

现病史辅助检查（入院后）

血生化：Na?148mmol/L（正常135-145），K?3.2mmol/L（正常3.5-5.0），Cl?112mmol/L（正常96-108）；

禁水-加压素试验：禁水6小时后，体重下降3%（从55kg降至53.3kg），尿比重1.004（未达1.012），血渗透压305mOsm/kgH?O，予皮下注射垂体后叶素5U后2小时，尿比重升至1.018，尿渗透压500mOsm/kgH?O；

垂体MRI：垂体柄增粗（直径3mm，正常2mm），未见明确占位，增强扫描呈均匀强化；

自身抗体：抗垂体抗体（+），抗核抗体（-），甲状腺功能正常。

现病史疑难点分析

病因不明确：无典型中枢性尿崩症的病因（如肿瘤、外伤），垂体柄增粗可能为炎症、浸润或特发性；

治疗反应矛盾：初始对DDAVP敏感，但减药后反弹显著，是否存在“部分性尿崩症”与“完全性”的动态转化？

电解质紊乱：高钠血症与尿崩症“多尿导致低钠”的常识不符（患者因口渴代偿性饮水不足？）。

03护理评估

护理评估拿到病例后，护理团队第一时间进行了系统评估。记得那天晨间护理时，王女士正坐在床边小口喝水，床头柜上摆着一个1.5L的保温杯，已喝掉大半。她抱歉地说：“护士，我是不是喝太多了？可嗓子干得像冒烟。”这句话，成了我们评估的起点。

身体评估生命体征：T36.5℃，P88次/分（稍快，与血容量不足相关），R18次/分，BP110/70mmHg（平卧位），立位BP95/60mmHg（提示体位性低血压，存在容量不足）；

皮肤黏膜：皮肤弹性减退（捏起手背皮肤后恢复时间约3秒，正常2秒），唇舌干燥，无脱水貌（因患者主动饮水代偿）；

出入量：24小时饮水量5200ml，尿量5000ml（尿色清如白水）；

症状观察：主诉晨起乏力（与夜间多尿导致睡眠中断、低钾相关），无头痛、恶心（排除高渗性脑病）。

心理社会评估

身体评估王女士是中学语文老师，发病后因频繁上厕所影响上课，曾被学生私下议论“是不是肾不好”，她因此产生自卑心理。丈夫工作繁忙，主要由60岁母亲陪护，老人反复问：“这病是不是治不好？会不会遗传给孩子？”家庭支持系统存在知识缺口，患者焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑）。

辅助检查重点解读

护理