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先天性脊髓血管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，32岁，因“双下肢麻木无力进行性加重3个月，伴大小便功能障碍1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，月经规律。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧小腿麻木感，呈持续性，无明显疼痛，行走时自觉下肢乏力，未予重视。随后麻木感逐渐向上蔓延至大腿，乏力症状加重，行走距离逐渐缩短，从最初的1000米左右缩短至200米即需休息。1周前患者出现大小便失禁，无法自主控制排尿排便，伴下腹部胀痛不适，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“胸12-腰2段脊髓异常信号，考虑血管畸形可能”，为求进一步诊治转入我院。入院时患者精神状态尚可，饮食睡眠欠佳，因大小便失禁存在焦虑情绪。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg。神志清楚，语言流利，查体合作。颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。双下肢肌张力增高，左侧gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力3级；右侧gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级。双侧膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。感觉功能检查：双侧T10平面以下痛温觉、触觉减退，左侧较右侧明显。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射减弱。

（四）辅助检查

1.腰椎MRI（2025年3月8日，外院）：胸12-腰2段脊髓增粗，内见条索状、迂曲状流空信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见明显强化，考虑先天性脊髓血管畸形（动静脉瘘可能性大）。

2.脊髓CTA（2025年3月11日，我院）：胸12椎体水平脊髓前动脉增粗，发出分支供应畸形血管团，引流静脉向脊髓表面迂曲走行，汇入硬膜外静脉丛，未见明显动脉瘤形成。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

6.尿常规：尿蛋白（-），白细胞（-），红细胞（-），尿糖（-）。

（五）诊断与分型

结合患者病史、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：先天性脊髓血管畸形（胸12-腰2段，Ⅰ型脊髓动静脉瘘）。根据Spetzler-Martin脊髓血管畸形分级，该患者畸形血管团位于胸腰段脊髓，无明显神经功能缺损（入院时肌力3级），分级为Ⅱ级。

二、护理计划与目标

（一）护理整体目标

通过全面、系统的护理干预，有效控制患者病情x，减轻患者痛苦，预防并发症的发生，促进患者神经功能恢复，提高患者生活自理能力和生活质量，帮助患者及家属建立良好的疾病认知和应对心态，顺利度过治疗和康复过程。

（二）护理具体目标

1.患者住院期间疼痛评分维持在3分以下，麻木、乏力症状得到缓解或控制。

2.患者未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

3.患者大小便功能逐渐恢复，住院2周内可自主控制排尿排便，或掌握间歇导尿方法。

4.患者双下肢肌力在出院时较入院时提高1-2级，可借助辅助器具（如助行器）行走。

5.患者及家属能够正确认识疾病相关知识、治疗过程及康复训练方法，焦虑情绪得到缓解，抑郁评分降至正常范围。

（三）护理问题与护理计划

1.急性疼痛：与脊髓血管畸形导致脊髓缺血、水肿或神经受压有关

护理措施：（1）密切观察患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，使用数字疼痛评分法（NRS）每日评估2次，记录疼痛变化情况。（2）指导患者采取舒适体位，避免长时间站立或坐立，减少脊髓受压。（3）遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇）减轻脊髓水肿，必要时给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应。（4）采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法、深呼吸等，转移患者注意力，缓解疼痛。预期目标：患者疼痛评分维持在3分以下。

2.躯体活动障碍：与脊髓神经损伤导致双下肢肌力下降有关

护理措施：（1）评估患者双下肢肌力、肌张力及活动能力，制定个性化的康复训练计划。（2）卧床期间保持关节功能位，每日进行双下肢被动活动，包括髋、膝、踝关节的屈伸、旋转训练，每个关节每次活动10-15分钟，每日2-3次，预防关节僵硬和肌肉萎缩。（3）根据患者肌力恢复情况，