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无症状性前列腺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，男性，42岁，某互联网公司IT工程师，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2（超重）。患者于2024年3月10日因单位年度体检发现前列腺液检查异常，无明显尿频、尿急、尿痛，无下腹部、会阴部疼痛或不适，无排尿困难、尿不尽感，为进一步明确诊断就诊于我院泌尿外科门诊，门诊以“无症状性前列腺炎”收入院。患者入院时间为2024年3月12日，入院时意识清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便规律，自理能力评分100分（完全自理）。

（二）主诉与现病史

患者主诉“体检发现前列腺液白细胞升高1周，无明显不适”。1周前单位体检行前列腺液检查，提示白细胞计数15-20/HP（正常参考值＜10/HP），卵磷脂小体++/HP（正常参考值++++/HP），体检医生建议进一步检查。患者自发病以来，无发热、寒战，无腰骶部酸痛，无尿道口分泌物，无性生活异常（性生活频率约每周2次，无勃起功能障碍、射精疼痛），日常排尿次数白天约4-5次，夜间0-1次，尿量正常，尿色清亮。近1周因担心病情，睡眠时长较前减少约1小时，无明显入睡困难或多梦。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无泌尿系统感染、结石病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟史，饮酒史10年，每周饮酒2-3次，每次饮用啤酒约500-750ml或白酒50-100ml；职业需长期久坐，每日办公时长约8-10小时，其间起身活动次数较少（约每4-5小时起身1次，每次活动2-3分钟）；日常运动较少，每周仅进行1次散步（约20分钟），无规律体育锻炼习惯；饮食偏好辛辣，每周食用辣椒、火锅等辛辣食物3-4次；每日饮水约1000-1200ml，有憋尿习惯（因工作繁忙，偶尔憋尿1-2小时）。婚育史：已婚15年，配偶体健，育有1子（12岁，健康），性生活和谐。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无前列腺疾病、肿瘤等家族遗传病史。

（四）身体评估

入院当日（2024年3月12日）体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。泌尿生殖系统专科检查：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无红肿、分泌物；直肠指检（DRE）示前列腺大小约4.0cm×3.0cm×2.5cm（正常成人前列腺大小约4cm×3cm×2cm），质地中等，表面光滑，无结节、肿块，无压痛，中央沟存在，指检后尿道口无分泌物溢出。脊柱、四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

前列腺液检查（2024年3月10日，体检中心）：外观乳白色、稀薄，pH值6.8（正常参考值6.3-6.5，轻度升高），白细胞计数15-20/HP，红细胞计数0/HP，卵磷脂小体++/HP，未检出真菌、滴虫，细菌培养无致病菌生长。入院后复查前列腺液（2024年3月13日）：白细胞计数14-18/HP，卵磷脂小体++/HP，pH值6.7，结果与体检基本一致。

尿常规（2024年3月12日，入院时）：尿色清亮，尿比重1.020（正常参考值1.015-1.025），pH值6.5，白细胞酯酶阴性，尿白细胞0-1/HP，尿红细胞0/HP，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿亚硝酸盐阴性，无管型、结晶，尿培养（2024年3月13日）无细菌生长。

泌尿系超声（2024年3月14日）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，无结石、囊肿；输尿管无扩张；膀胱壁光滑，腔内无异常回声，残余尿量约15ml（正常参考值＜50ml）；前列腺大小约4.2cm×3.1cm×2.8cm，体积约18.5ml（正常成人前列腺体积约20ml，接近上限），内部回声不均匀，未见明显结节、钙化灶，CDFI示前列腺内血流信号正常，无异常丰富血流。

前列腺特异性抗原（PSA）检测（2024年3月13日）：总PSA2.3ng/ml（正常参考值＜4ng/ml），游离PSA0.6ng/ml，游离PSA/总PSA0.26（正常参考值＞0.16），排除前列腺癌相