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糖尿病肾病蛋白尿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，已婚，汉族，初中文化，退休工人，家庭住址为某市某小区。患者于2024年3月10日因“双下肢水肿3个月，伴泡沫尿1个月，血糖控制不佳1周”入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，起初为踝部轻度凹陷性水肿，活动后加重，休息后可稍缓解，未引起重视，未进行特殊治疗。1个月前发现尿液中泡沫增多，呈细小泡沫，持续较长时间不消散，同时水肿逐渐加重，蔓延至小腿，伴乏力、食欲稍减退，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腰痛、腹痛。1周前自测空腹血糖波动在8.5-9.8mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L，较以往明显升高，为进一步诊治就诊于我院，门诊查尿常规示尿蛋白（+++），尿糖（++），血肌酐185μmol/L，尿素氮9.6mmol/L，以“糖尿病肾病V期、2型糖尿病”收入我科。

患者自发病以来，睡眠尚可，每晚睡眠时间约6-7小时，大便正常，每日1次，尿量较前减少，近1周每日尿量约1400-1600ml（以往每日约1800-2000ml），体重近3个月增加约5kg（由60kg增至65kg），均为水肿所致。

（三）既往史

患者有“2型糖尿病”病史12年，初始口服二甲双胍片0.5g每日3次、格列美脲片2mg每日1次降糖治疗，近5年因血糖控制不佳改为胰岛素治疗（诺和灵30R，早16U、晚12U餐前皮下注射），但患者依从性较差，时常漏打胰岛素，未规律监测血糖，近1年未复查糖化血红蛋白。有“高血压”病史5年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg每日2次降压，血压控制在140-150/90-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压160/98mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。

一般情况：意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：双下肢呈凹陷性水肿，踝部水肿明显，按压后凹陷恢复时间约3秒，小腿周径（膝下10cm处）左侧38cm、右侧37.5cm，双手轻度水肿，四肢关节无畸形，活动自如，双足背动脉搏动减弱，双侧肢体感觉、运动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）尿常规（入院当日）：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.025，尿pH值6.5，尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g（正常30mg/g）。

（3）24小时尿蛋白定量（入院第2日）：3.1g/24h（正常0.15g/24h）。

（4）血糖相关：空腹血糖8.7mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.9%（正常4.0-6.5%）。

（5）肾功能：血肌酐189μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/（min?1.73m2）（正常≥90ml/（min?1.7