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网络成瘾认知行为干预查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，16岁，高一学生，籍贯山东省济南市，现居住于济南市历下区。于2025年3月10日因“反复过度使用网络6个月，伴情绪异常、睡眠障碍1个月”入院。患者为独生子女，父母均为企业职员，家庭经济状况良好，无宗教信仰。

（二）主诉与现病史

患者主诉“每日上网10-12小时，无法自控，近1个月入睡困难、情绪烦躁”。现病史显示，患者6个月前因升入高中后学业压力增大，开始通过玩网络游戏（主要为竞技类游戏）、刷短视频缓解压力，初始每日上网3-4小时，后逐渐增加至10-12小时，多集中在夜间（23:00至次日9:00），白天上课嗜睡、注意力不集中，课堂上多次出现趴在桌上睡觉的情况。近3个月学业成绩显著下降，从入学时班级第18名跌至第42名（班级共45人），数学、物理等科目多次不及格。1个月前患者出现明显睡眠障碍，入睡时间需2-3小时，每日睡眠时间仅3-4小时，白天精神萎靡；同时伴随情绪异常，表现为烦躁、易激惹，与父母沟通时频繁发生争吵，曾因父母限制上网时长而离家出走1次（约8小时后被找回）；对既往喜爱的篮球、绘画等活动失去兴趣，不愿与同学交往，周末多独自待在房间上网，拒绝外出。患者父母曾尝试断网、没收手机等方式干预，但均引发患者强烈反抗（如摔砸物品、绝食），干预效果不佳，遂于当地医院心理科就诊，诊断为“网络成瘾”，建议住院进行系统干预，故来我院就诊，门诊以“网络成瘾”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史，无输血史；无食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

个人史：患者足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无智力发育迟缓或异常行为史。小学、初中阶段学习成绩中等偏上，性格开朗，曾加入学校篮球队，与同学关系良好。升入高中后，因班级竞争激烈，首次月考成绩不理想（班级第35名），出现自卑情绪，逐渐减少与同学交往，开始依赖网络。无吸烟、饮酒史，无其他不良嗜好。

（四）家族史

患者父亲（45岁）、母亲（43岁）均身体健康，无精神疾病或心理障碍病史；祖父（72岁）患有高血压，祖母（70岁）身体健康；外祖父（71岁）、外祖母（68岁）均无特殊疾病史。家族中无网络成瘾、抑郁、焦虑等精神心理相关疾病患者，无遗传病史。

（五）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压132/86mmHg（高于同龄青少年正常范围，正常约120/80mmHg），身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，查体合作；穿着整洁，无异味；言语流利，但回答问题时偶有迟疑，注意力不集中。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性正常，无水肿；毛发分布均匀，无脱发；指（趾）甲无异常。

头部及其器官：头颅无畸形，无压痛、包块；眼睑无水肿，结膜轻度充血（考虑与长期熬夜有关），巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛；口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动；甲状腺未触及肿大，无结节、压痛。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，定向力正常；记忆力稍差（近期记忆：不能准确回忆入院前1天进食内容；远期记忆正常）；计算力正常（100-7=93，93-7=86，86-7=79，回答准确）；理解力正常，能正确执行简单指令（如“举起右手”“坐下”）。

（六）心理评估

网络成瘾量表（IAT）：入院时评分82分，符合重度网络成瘾诊断标准（IAT评分≥80分为重度，60-79分为中度，60分为轻度或无成瘾）。具体表现为：对网络存在强烈渴求，无法控制上网时间；停止上网后出现烦躁、焦虑、注意力不集中等戒断症状；为满足上网需求，牺牲