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先天性面骨畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“发现面部不对称12年，加重2年”入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时其父母即发现患儿面部轻微不对称，当时未予特殊重视。随着年龄增长，面部不对称逐渐明显，近2年因进入青春期，骨骼发育加快，不对称程度进一步加重，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性面骨畸形（右侧上颌骨发育不全）”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：发现面部不对称12年，加重2年。现病史：患者出生后即被发现面部不对称，右侧面部较左侧略小，无明显眼睑闭合不全、鼻塞、流涕等症状。幼年时曾在当地医院就诊，行面部X线检查提示“右侧上颌骨发育较左侧差”，建议成年后再行进一步治疗。近2年患者进入青春期，面部骨骼发育迅速，家属发现其右侧面部较左侧明显塌陷，右眼裂较左眼裂小，右侧鼻翼较左侧低平，咬合关系出现异常，进食时咀嚼效率下降。为求系统治疗，遂来我院，门诊完善相关检查后以“先天性面骨畸形（右侧上颌骨发育不全）”收入院。患者自发病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视力下降、听力障碍，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无显著变化。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致，适龄入学，学习成绩中等。无不良生活习惯，无特殊饮食偏好。家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似面部畸形病史，否认遗传性疾病史。

（四）专科评估

1.面部外观评估：患者面部明显不对称，右侧面部较左侧塌陷，右侧上颌骨区域发育不良。右侧眉弓较左侧低约3mm，右眼裂长度较左眼裂短约2mm，右眼裂高度较左眼裂低约1.5mm。右侧鼻翼基底较左侧低平，鼻尖略偏向右侧。面部中线偏向右侧约2mm，下颌骨中线与上颌骨中线不一致，下颌略偏向右侧。

2.口腔功能评估：口腔卫生良好，牙龈无红肿、出血。恒牙列，咬合关系紊乱，右侧后牙反颌，前牙轻度深覆合。张口度正常，约3.5-，张口型正常。咀嚼功能评估：患者自述右侧咀嚼时效率较低，偏爱用左侧咀嚼。吞咽功能正常，无吞咽困难、呛咳等症状。

3.影像学检查评估：面部CT平扫+三维重建示：右侧上颌骨较左侧发育明显不全，右侧上颌窦腔缩小，窦壁增厚；右侧颧骨体较左侧小，颧弓高度较左侧低约5mm；下颌骨形态基本正常，但下颌骨中线向右侧偏移约2mm。头颅正侧位X线片示：颅骨结构完整，颅缝闭合正常，右侧上颌骨牙槽突较左侧短约4mm。

4.心理状态评估：患者为12岁青春期女性，因面部畸形存在明显的自卑心理，不愿与人交流，尤其是在陌生人面前常低头、回避眼神接触。在学校中较少参与集体活动，担心被同学嘲笑。家属对患者病情十分担忧，希望通过治疗改善患者面部外观，同时担心手术风险及术后恢复情况。

5.实验室检查评估：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，指标正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.自我形象紊乱与面部不对称畸形有关。

2.营养失调的风险与咀嚼功能下降有关。

3.有感染的风险与手术创伤、口腔卫生不佳有关。

4.疼痛与手术创伤有关。

5.知识缺乏与患者及家属对疾病治疗过程、术后护理知识不了解有关。

6.焦虑与担心手术效果、手术风险及术后恢复有关。

（二）护理目标

1.患者能够正确认识自身疾病，自卑心理得到改善，愿意主动与人交流，参与适当的集体活动。

2.患者住院期间营养状况维持良好，体重无下降，无营养不良相关症状。

3.患者术后无切口感染、口腔感染等并发症发生。

4.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。

5.患者及家属能够掌握疾病治疗过程、术后护理要点，如口腔护理方法、饮食注意事项等。

6.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。

（三）护理措施计划

1.心理护理计划：术前与患者及家属进行充分沟通，建立良好的护患关系；向患者介绍成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导家属多给予患者关心与鼓励，营造良好的家庭氛围。术后及时告知患者手术效果，给予正向反馈