医学生基础医学社区获得性肺炎查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生基础医学社区获得性肺炎查房课件

01前言

前言作为临床医学生，第一次跟诊呼吸科门诊时，我便被一位咳嗽到弯腰扶墙的中年患者触动了——他说“咳得肋骨都疼，夜里根本睡不着”，而胸片上那片模糊的浸润影，正是社区获得性肺炎（CAP）的典型表现。后来参与病房查房才知道，CAP不仅是基层最常见的感染性疾病之一，更是全球5岁以下儿童和65岁以上老年人的主要致死病因。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》数据，我国每年CAP发病率约为2‰~5‰，其中需住院治疗的重症患者死亡率仍高达8%~15%。

对我们医学生而言，学习CAP的诊疗与护理，不仅是掌握一个“疾病模块”，更是培养“以患者为中心”的临床思维——从识别早期症状到预判并发症，从精准护理到健康指导，每一个环节都关乎患者的康复质量。今天的查房，我们就以一例典型CAP病例为切入点，系统梳理护理要点，希望能为大家建立从“疾病认知”到“临床实践”的完整思维链条。

02病例介绍

病例介绍我们今天的主角是45岁的张师傅，社区配送员，平时身体硬朗，连感冒都很少。1周前因雨天送外卖受凉，开始出现咽痛、鼻塞，他没在意，自己吃了点感冒药。3天前症状加重：发热（最高39.2℃）、寒战，咳嗽时右侧胸痛，咳黄色脓痰，“每咳一次都像有人拿针扎肺”。2天前自觉气促，爬2楼都要歇3次，这才在家人催促下来我院就诊。

体格检查：T38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP120/75mmHg；急性病容，口唇无发绀，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及湿啰音；心率齐，无杂音；腹软无压痛。

辅助检查：血常规示白细胞14.2×10?/L（↑），中性粒细胞89%（↑）；C反应蛋白（CRP）58mg/L（↑）；降钙素原（PCT）0.3ng/mL（轻度升高）；胸部CT提示右下肺可见斑片状高密度影，边缘模糊（见图1）；痰培养结果回示肺炎链球菌（+）。

病例介绍初步诊断：社区获得性肺炎（右下肺，非重症），肺炎链球菌感染。

03护理评估

护理评估面对张师傅这样的患者，我们的护理评估必须“全面但有重点”。从入院那一刻起，我和带教老师便开始了系统观察——

健康史评估首先追溯诱因：张师傅长期户外工作，受凉后免疫力下降是明确诱因；既往无基础疾病（糖尿病、COPD等），无烟酒嗜好，无药物过敏史；发病后自行服用“布洛芬”退热，但未规范抗感染治疗，导致病情进展。

身体状况评估重点关注四大系统：

呼吸系统：咳嗽频率（约10次/小时）、痰液性状（黄色脓痰，每日量约50mL）、胸痛与呼吸的关系（深吸气时加重）；

循环系统：心率增快（108次/分）与发热相关，但需警惕感染性休克前驱表现；

体温：呈弛张热（37.8~39.2℃），伴寒战，提示细菌感染；

全身状态：食欲减退（近3天仅进少量粥）、乏力（日常生活需家人协助）。

心理社会评估张师傅反复说“耽误送单要扣钱”，显得焦虑不安；妻子全程陪同，但对“肺炎会不会留后遗症”“要住多久院”存在认知空白；家庭支持系统良好，但经济压力（自费部分）是潜在负担。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列：

体温过高与肺部感染导致的炎症反应有关（首优）依据：T38.9℃，伴寒战、心率增快，PCT、CRP升高提示感染活动期。

清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关（首优）依据：咳黄色脓痰，每日量约50mL，患者主诉“痰卡在喉咙里，使劲咳也咳不干净”。在右侧编辑区输入内容3.气体交换受损与肺泡炎症导致通气/血流比例失调有关（中优）依据：呼吸频率24次/分（正常12~20次/分），活动后气促（爬2楼需休息）。

活动无耐力与发热、缺氧导致能量消耗增加有关（中优）1依据：患者自述“走几步就累”，日常生活需协助。在右侧编辑区输入内容25.知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统健康指导有关（次优）依据：对肺炎的病因、治疗周期、预防措施认知不足，存在“退热=病好”的误区。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。我们为张师傅制定了“3天内退热、5天内痰液易咳出、1周内活动耐力恢复”的阶段性目标，并针对性实施措施——

针对“体温过高”目标：24小时内体温降至38.5℃以下，3天内恢复正常。

措施：

动态监测：每4小时测体温1次（高热时每2小时1次），同时观察面色、出汗情况（大量出汗时及时更换衣被，避免受凉）；

物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开心前区、腹部）、冰袋冷敷前额（注意包裹毛巾防冻伤）；

药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服，用药后30分钟复测体温并