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糖尿病风险筛查体检合同

甲方（体检者）：

姓名：__________身份证号：__________

联系电话：__________通讯地址：__________

乙方（体检机构）：

名称：__________医疗机构执业许可证号：__________

地址：__________联系电话：__________联系人：__________

鉴于

1.甲方自愿接受乙方提供的糖尿病风险筛查体检服务，乙方具备开展该项服务的合法资质及相应医疗技术能力；

2.双方就服务内容、费用、权责等事项达成一致，签订本合同。

第一条服务内容与要求

（一）筛查项目（乙方需明确标注是否含在套餐内）

|项目名称|检测要求|临床意义|

|-------------------------|-----------------------------------|---------------------------|

|空腹静脉血糖（FPG）|空腹8-12小时（可少量饮水，禁进食）|反映即时血糖水平|

|糖化血红蛋白（HbA1c）|无需严格空腹|反映近2-3个月平均血糖|

|口服葡萄糖耐量试验（OGTT）|空腹采血后口服75g无水葡萄糖，2小时后采血|确诊糖尿病/糖耐量异常核心指标|

|胰岛素释放试验（IRT）|同OGTT同步采血（可选项目）|评估胰岛β细胞功能|

|血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）|空腹采血|糖尿病合并心血管风险评估|

|血压测量|安静休息10分钟后测量|代谢综合征关联指标|

|BMI计算+腰围测量|空腹状态下测量|肥胖相关性糖尿病风险评估|

|糖尿病风险问卷|含家族史、饮食/运动习惯、既往病史等|综合风险分层|

（二）服务流程

1.甲方需提前1个工作日通过电话/线上预约体检时间；

2.体检当日甲方需携带身份证，按预约时间到乙方指定地点，遵守乙方体检指引；

3.乙方按本合同约定项目完成筛查，采样后告知甲方报告领取时间及方式。

（三）特殊说明

若甲方存在以下情况，需提前告知乙方，乙方有权调整筛查方案：

-近1个月内使用糖皮质激素、利尿剂等影响血糖的药物；

-妊娠、哺乳期；

-急性感染、创伤等应激状态。

第二条服务费用与支付

1.总费用：人民币______元（大写：______），其中：

-必选项目费用：______元；

-可选项目（如IRT）费用：______元（若选择）；

2.支付方式：甲方需在体检前通过现金、转账或乙方指定支付平台全额支付；

3.退费政策：

-体检前24小时以上取消，乙方退还全额费用；

-体检前24小时内取消，乙方扣除10%手续费后退还剩余费用；

-已完成体检，无乙方违约情形的，不予退费。

第三条双方权利与义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

-了解本合同约定的筛查项目、费用明细及注意事项；

-要求乙方保护个人隐私，不泄露体检信息；

-对筛查结果有疑问的，可要求乙方提供1次免费报告解读（限30分钟内）。

2.义务：

-如实告知病史（含糖尿病、高血压等）、家族史、用药史、过敏史；

-遵守体检前注意事项（如空腹要求、避免剧烈运动）；

-按时支付服务费用，配合乙方完成筛查流程；

-接到异常结果通知后，及时到内分泌科进一步诊断。

（二）乙方权利义务

1.权利：

-要求甲方配合完成筛查，如实提供相关信息；

-按约定收取服务费用。

2.义务：

-具备开展糖尿病风险筛查的合法资质，从事筛查的医护人员需持有相应执业证书；

-使用合格检测试剂、设备，严格遵守医疗操作规范，确保结果准确；

-自体检当日起3个工作日内出具纸质+电子报告（电子报告可通过乙方公众号查询）；

-对以下异常结果需在24小时内通过预留电话+短信双重通知甲方：

-疑似糖尿病（FPG≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）；

-高风险（FPG6.1-6.9mmol/L或HbA1c5.7-6.4%）；

-出具《异常结果告知书》，明确建议甲方至内分泌科就诊（需书面确认甲方签收）；

-保存甲方体检记录至少2年，除法律规定外不得向第三方泄露甲方隐私；

-若因乙方操作失误导致结果错误，需免费重新筛查或退还相应费用。

第四条违约责任

1.甲方违约：

-隐瞒病史/用药史导致结果不准确，自行承担责任；

-拒付费用的，乙方有权暂停服务，且需按应付费用的10%支付违约金；

2.乙方违约：

-未按约定项目筛查，需退还相应费用并支付该部分费用的20%作为违约金；

-报告延迟超过5个工作日，按日支付总费用的0.5%作为违约金（累计不超过总费用的10%）；

-泄露甲方隐私导致损失的，需赔偿甲方实际损失（含精神损害抚慰金）；

-操作不当导致甲方人身伤害的，按《医疗事故处理条例》承担相应责任。

第五条争议解决

本合同履行中发生争议，双方应先协商解决；协商不成的，任何一方有权向乙方所在地