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先天性心耳畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，6岁，因“发现心脏杂音5年，活动后气促2月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。生后1月常规体检时听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“先天性心耳畸形（左心耳形态异常伴容积增大），luan圆孔未闭（直径2.3mm）”，当时患儿无明显症状，医生建议定期随访。近2月患儿出现活动后气促，跑步或爬楼梯时明显，休息3-5分钟可缓解，偶有夜间盗汗，无发绀、晕厥、咳嗽等症状，为求进一步诊治收入我院心血管外科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音5年，活动后气促2月。

现病史：患儿5年前（1月龄时）体检发现心脏杂音，外院心脏超声示“左心耳畸形，luan圆孔未闭”，予定期随访，每半年复查心脏超声。近2月患儿逐渐出现活动耐量下降，活动后气促明显，如奔跑20米后即需停下休息，伴呼吸频率加快，无口唇发绀。夜间睡眠时盗汗较多，需更换内衣1-2次，无夜间憋醒。精神、食欲尚可，二便正常，体重近3月增长0.5kg，增长稍缓。为明确诊治，今日来我院就诊，门诊以“先天性心耳畸形，luan圆孔未闭”收入院。自发病以来，患儿无发热、咳嗽，无胸痛、腹痛，无晕厥史。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：平素体健，无肺炎、哮喘病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育较同龄儿童稍迟缓，目前身高115-（低于同龄儿童平均水平10-），体重20kg（低于同龄儿童平均水平3kg）。能独立行走、说话，智力发育正常。

家族史：父母均体健，非近亲结婚，家族中无先天性心脏病史，无遗传病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：97%（自然空气下）。神志清楚，精神可，营养中等，发育稍迟缓。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心音有力，心率108次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，P2稍亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率105次/分，电轴不偏，左心房负荷过重（P波增宽，时限0.11s，双峰切迹，峰间距0.04s），ST-T未见异常。

2.心脏超声（2025年3月10日）：左心房前后径28mm（正常参考值：20-25mm），左心耳形态不规则，呈“袋状”扩张，容积约18ml（正常参考值：5-10ml），心耳内未见血栓形成，心耳入口直径15mm，出口直径8mm；luan圆孔未闭，直径3.0mm，可见左向右分流信号，分流速度1.8m/s；左心室舒张末期内径35mm（正常参考值：25-30mm），射血分数65%；右心房、右心室大小正常；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；肺动脉收缩压30mmHg（正常参考值：12-25mmHg）。诊断：先天性左心耳畸形（形态异常伴容积增大），luan圆孔未闭（左向右分流），左心房扩大。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，肺门影不大；心影轻度增大，心胸比0.52（正常参考值＜0.50），左心房段稍突出；主动脉结正常，肺动脉段平直；膈肌光滑，肋膈角锐利。

4.血常规（2025年3月10日）：WBC6.8×10?/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.生化检查（2025年3月10日）：ALT25U/L，AST22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均正常；心肌酶谱：CK65U/L，CK-MB15U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml，均正常。

6.凝血功能（2025年3月10日）：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L，INR1.0，均在正常范围。

（六）护理评估

1.身体功能评估：患儿活动耐量下降，活动后气促，休息后可缓解；心率、呼吸稍快，心音有力，胸骨左缘可闻及