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会阴侧切伤口愈合个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，28岁，已婚，初产妇，无既往慢性病史（如糖尿病、高血压），无药物过敏史，无手术外伤史。患者末次月经时间为2024年1月10日，预产期为2024年10月17日，孕期规律产检，各项指标均正常，孕期体重增长12kg，孕前体重52kg，入院时体重64kg。

（二）入院评估

一般情况评估：患者于2024年10月15日因“规律宫缩4小时，间隔5-6分钟，持续30秒”入院。入院时意识清晰，精神状态良好，自主活动正常。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。主诉无头晕、头痛、心慌、胸闷等不适，饮食睡眠正常，大小便未提及异常。

产科专科评估：宫高32cm，腹围98cm，胎位为左枕前位（LOA），胎心音142次/分，宫缩强度中等，宫颈管消失，宫口扩张2cm，先露部为头，S=-1，胎膜未破。阴道检查显示会阴发育正常，弹性中等，无畸形或瘢痕。

辅助检查评估：入院时血常规检查结果：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例70%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常参考范围内；尿常规检查无异常，肝肾功能指标正常，胎心监护NST反应型。

（三）分娩过程与侧切情况

患者入院后给予持续胎心监护，密切观察宫缩及产程进展。于入院后8小时（2024年10月16日02:00）宫口开全，进入第二产程，此时胎心监护显示胎心音波动于130-140次/分，宫缩间隔2-3分钟，持续40-50秒。当胎头拨露时，发现会阴弹性稍差，且胎头下降较快，为避免会阴撕裂伤及胎儿窘迫风险，经患者及家属知情同意后，由产科主治医师行左侧会阴侧切术，采用会阴侧切剪自会阴后联合向左下方45°剪开，切口长度约3cm，切开后无明显活动性出血，立即给予0.05%聚维酮碘溶液消毒切口边缘。于02:25顺利娩出一活男婴，胎儿体重3400g，Apgar评分1分钟10分、5分钟10分，无窒息情况。胎儿娩出后，立即用无菌纱布压迫侧切伤口止血，待胎盘、胎膜完整娩出（02:35）后，由产科护士协助医生用2-0可吸收肠线间断缝合侧切伤口肌层，3-0可吸收肠线连续缝合皮下组织及皮肤，缝合过程中检查伤口无明显渗血，边缘对齐良好，缝合后再次用0.05%聚维酮碘溶液消毒伤口及外阴区域，更换无菌会阴垫，护送患者返回产后病房。

（四）术后伤口评估

术后24小时内评估（2024年10月16日02:35-10月17日02:35）：返回病房后即刻检查，会阴左侧侧切伤口边缘整齐，皮肤对合良好，无明显渗血、渗液，局部皮肤轻度红肿，按压伤口周围组织无明显硬结，患者主诉伤口疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为4分。术后6小时复查，伤口无渗血，红肿程度无加重，疼痛评分仍为4分；术后12小时、24小时分别评估，伤口均无渗血，局部红肿稍减轻，疼痛评分降至3分，患者可缓慢翻身，下床如厕需协助，无发热（体温波动于36.7-37.0℃）。

术后24-48小时评估（2024年10月17日02:35-10月18日02:35）：术后30小时（10月17日08:35）评估时，发现患者会阴侧切伤口局部红肿较前加重，红肿范围约4cm×3cm，按压伤口有轻微压痛（NRS疼痛评分升至6分），伤口边缘有少量淡黄色清亮渗液，无异味。立即监测体温为37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。遵医嘱复查血常规，结果显示白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50%-70%），C反应蛋白15mg/L（参考值0-10mg/L），提示伤口存在轻度炎症反应；复查尿常规无异常，排除泌尿系统感染。

术后48小时后评估（2024年10月18日02:35-10月22日出院）：经干预后，术后48小时（10月18日02:35）评估，伤口红肿范围缩小至2cm×1.5cm，渗液消失，压痛减轻（NRS疼痛评分4分），体温降至36.8℃；术后72小时（10月19日02:35）复查血常规，白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例70%，C反应蛋白8mg/L，炎