鼻内窥镜下鼻窦活检个案护理.docxVIP

鼻内窥镜下鼻窦活检个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，45岁，小学教师，因“反复鼻塞伴涕中带血3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现双侧鼻塞，以右侧为重，呈间歇性，夜间加重，伴流黏脓涕，偶有涕中带血丝，量少，未予重视。1周前上述症状加重，鼻塞转为持续性，涕中带血频率增加，每日约2-3次，伴右侧额面部胀痛，无头痛、视力下降、耳鸣及听力减退。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行鼻内镜检查后以“右侧鼻窦新生物性质待查”收入耳鼻喉科。

（二）病史评估

1.现病史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。近3个月体重无明显变化，食欲、睡眠尚可，二便正常。

2.既往史：平素体健，否认重大疾病史，预防接种史随当地计划进行。

3.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。

4.家族史：否认家族性遗传疾病史，否认恶性肿瘤家族史。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：外鼻无畸形，右侧鼻背稍显饱满，无压痛。双侧前鼻孔无狭窄，右侧鼻腔黏膜充血肿胀明显，下鼻甲肥大，中鼻道可见淡红色新生物，表面欠光滑，触之质稍韧，易出血，鼻腔内可见少量黏脓涕附着。左侧鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲轻度肥大，中鼻道未见明显新生物及脓性分泌物。双侧额窦、上颌窦体表投影区压痛（+），尤以右侧为著，筛窦、蝶窦区压痛阴性。鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿，咽隐窝无新生物。

（四）辅助检查评估

1.鼻内镜检查（2025年5月8日门诊）：双侧鼻腔黏膜充血，右侧中鼻道可见淡红色新生物，大小约1.0-×0.8-，表面欠光滑，基底较宽，堵塞中鼻道，右侧上颌窦开口受压狭窄，左侧中鼻道黏膜轻度水肿，未见新生物。鼻咽部未见明显异常。

2.鼻窦CT（2025年5月9日门诊）：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，右侧中鼻道区域可见软组织密度影，大小约1.2-×0.8-，边界欠清，右侧上颌窦窦口堵塞，窦腔内可见少量积液，余鼻窦未见明显异常。鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲肥大。

3.实验室检查（2025年5月10日入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

4.心电图（2025年5月10日入院后）：窦性心律，心率76次/分，心电图大致正常。

5.胸部X线片（2025年5月10日入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者为教师，对自身健康较为关注，因出现涕中带血症状且检查发现新生物，担心病情为恶性肿瘤，表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠质量下降，反复向医护人员询问病情及治疗预后。家属对患者病情较为关心，积极陪同就诊，希望得到专业的治疗和护理。患者家庭经济条件尚可，医疗费用无明显压力，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与担心疾病性质、手术效果及预后有关。

2.知识缺乏：与对鼻内窥镜下鼻窦活检术的手术过程、术前术后注意事项不了解有关。

3.有出血的风险：与鼻腔新生物触之易出血、手术创伤有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔与外界相通、机体抵抗力下降有关。

5.疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞有关。

6.舒适改变：与鼻塞、鼻腔填塞、头痛有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

2.患者及家属掌握鼻内窥镜下鼻窦活检术的相关知识，能正确配合术前准备及术后护理。

3.患者手术前后未发生严重出血