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鼻内镜鼻窦手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“反复鼻塞、流脓涕伴头痛5年，加重1个月”于2025年9月10日入院。患者自述5年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，以左侧为重，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量较多，偶有臭味，同时出现双侧额部及枕部头痛，呈胀痛感，晨起时明显，活动后稍缓解。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，给予口服“头孢类抗生素”及鼻腔冲洗等治疗后症状可暂时缓解，但易反复发作。1个月前患者上述症状再次加重，鼻塞呈持续性，流脓涕量明显增多，头痛剧烈，影响睡眠及日常生活，口服药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧，Ⅱ型Ⅱ期）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：已婚，育有1子，儿子体健。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力正常。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀明显，双侧中鼻道可见荔枝肉样新生物及黄绿色黏脓涕，左侧鼻腔新生物较大，阻塞鼻腔通气，双侧下鼻甲肥大。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估：鼻内镜检查（2025年9月10日）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，双侧中鼻道可见灰白色半透明息肉组织，左侧息肉大小约1.5-×1.0-，右侧约1.0-×0.8-，息肉表面光滑，触之柔软，不易出血，双侧中鼻道及嗅裂可见大量黄绿色黏脓涕附着，双侧下鼻甲黏膜肥厚，鼻中隔基本居中。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025年9月10日）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例72.5%，淋巴细胞比例22.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围内。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查结果均正常。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。

2.影像学检查：鼻窦CT（冠状位+轴位，2025年9月10日）：双侧额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，以双侧上颌窦及筛窦为著，双侧中鼻道狭窄，可见软组织密度影填充，考虑鼻息肉形成，鼻中隔未见明显偏曲，双侧下鼻甲黏膜增厚。影像学诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧，Ⅱ型Ⅱ期）。

3.其他检查：心电图（2025年9月10日）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025年9月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者因长期鼻塞、流脓涕及头痛症状困扰，生活质量受到明显影响，此次入院后对手术治疗存在一定的焦虑和担忧，担心手术效果及术后疼痛、并发症等。患者文化程度为高中，对疾病相关知识有一定的了解，但不够全面。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理工作，家庭经济条件良好，能够承担手术及治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.清理呼吸道无效与鼻腔黏膜充血肿胀、鼻息肉阻塞鼻腔、术后鼻腔填塞有关。

2.疼痛与鼻窦炎症刺激、手术创伤、术后鼻腔填塞有关。

3.有感染的危险与手术创伤、鼻腔内细菌定植、术后鼻腔填塞物留置有关。

4.焦虑与对手术治疗不了解、担心手术效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏与缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理知识有关。

6.潜在并发症