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颈段脊髓室管膜瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，52岁，已婚，农民，因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木无力3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现颈肩部持续性胀痛，疼痛程度较轻，NRS评分3分，伴双上肢远端麻木，以双手掌及手指为主，未重视，未行特殊治疗。随后症状逐渐加重，疼痛放射至双侧肩胛骨区域，NRS评分升至6分，双上肢麻木范围扩大至前臂，同时出现持物无力，如持筷子时易掉落、系纽扣困难。1周前上述症状明显加重，夜间因疼痛难以入睡，双上肢无力加重，无法自主抬起，为求进一步治疗就诊于我院，门诊行颈椎MRI检查后以“颈段脊髓占位性病变（考虑室管膜瘤）”收入神经外科。

入院时患者神志清楚，精神差，睡眠障碍（每日睡眠时间约3-4小时），食欲尚可，二便正常，体重近3个月无明显变化。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压132/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，被动体位（因颈肩部疼痛不敢随意转动颈部）。

神经系统检查：

意识与认知：意识清晰，定向力、记忆力、计算力均正常。

运动功能：双上肢肌力4级（可对抗中等阻力完成关节活动，但较健侧力量弱），双下肢肌力5级（可对抗最大阻力完成关节活动）；双上肢肌张力稍增高，双下肢肌张力正常；腹壁反射、提睾反射正常，膝反射、跟腱反射对称引出（++），巴宾斯基征、查多克征均阴性。

感觉功能：双上肢（从肘关节以下至手指）痛温觉减退（用50℃热水棉签测试，患者仅感觉“温热”，无明显烫感；用冰棉签测试，仅感觉“微凉”，无明显冷感），触觉稍减退；颈肩部、双下肢感觉正常；图形觉、两点辨别觉在双上肢减退，双下肢正常。

共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验双下肢完成准确，双上肢因无力稍显笨拙；闭目难立征阴性。

脑膜刺激征：颈项稍有抵抗，但克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。

（四）辅助检查

颈椎MRI（202X年X月X日，我院门诊）：颈椎生理曲度变直，C3-C5椎体水平脊髓内可见类圆形异常信号影，大小约2.3cm×1.5cm×1.2cm（左右径×前后径×上下径），T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号均匀，边界清晰；增强扫描病灶呈明显均匀强化，病灶上下方脊髓可见片状T2WI高信号影（考虑脊髓水肿）；C3-C4、C4-C5椎间盘轻度突出，硬膜囊稍受压，黄韧带无明显肥厚。

实验室检查（202X年X月X日，入院后）：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L，均在正常范围。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，均正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.0s，国际标准化比值（INR）1.0，凝血酶时间（TT）16.2s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；肺功能检查示肺通气功能正常。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：颈肩部及双上肢疼痛

诊断依据：患者主诉颈肩部持续性胀痛，放射至双侧肩胛骨区域，NRS评分6分；夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠时间3-4小时）；查体可见患者被动体位，颈部活动受限。

相关因素：脊髓内室管膜瘤压迫C3-C5神经根及脊髓实质，引发神经病理性疼痛；脊髓水肿进一步加重神经压迫。

（二）肢体活动障碍：双上肢无力

诊断依据：患者双上肢肌力4级，持物困难（如持筷子掉落、系纽扣困难），无法自主抬起上肢；双上肢肌张力稍增高；日常活动如穿衣、梳头需家属协助。

相关因素：脊髓内肿瘤压迫运动传导通路，导致神经功能受损；长期疼痛不敢活动，引发肌肉轻度失用。

（三）感知觉异常：双上肢痛温觉、触觉减退

诊断依据：患者双上肢肘关节以下痛温觉减退（对50℃热水、冰棉签刺激感知迟钝），触觉稍减退；图形觉、两点辨别觉减退；存在烫伤、冻伤风险（如洗漱时无