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口腔溃疡合并疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，某企业行政人员，于2025年X月X日因“口腔内溃疡伴疼痛5天，加重2天”就诊于我院口腔科门诊，后因疼痛影响进食及睡眠，经医生评估后收入院治疗。患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；有复发性阿弗他溃疡史3年，平均每年发作2-3次，每次持续7-10天，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后可缓解，无药物及食物过敏史；家族中无类似疾病患者，患者平时作息规律，近1个月因工作任务繁重，每日加班至22:00后，睡眠时长仅5-6小时，饮食以快餐为主，蔬菜、水果摄入较少。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现口腔内疼痛，自行观察发现唇内侧有1个“小白点”，未重视，仍正常进食辛辣食物；2天前疼痛明显加重，进食时疼痛加剧，无法正常咀嚼，且口腔内新增多个溃疡，影响睡眠，夜间因疼痛频繁醒来。为求进一步治疗，遂来我院就诊。门诊查体后，医生以“复发性阿弗他溃疡（重型）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，以流质食物为主，睡眠障碍，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；意识清晰，精神萎靡，面色略苍白；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

口腔专科检查：口腔卫生状况尚可，软垢指数Ⅰ度，牙石指数Ⅰ度；唇颊黏膜可见3个椭圆形溃疡，分别位于左侧下唇内侧（直径0.8cm）、右侧颊黏膜（直径0.6cm）、左侧颊黏膜（直径0.5cm），溃疡边缘充血红肿，呈红晕状，表面覆盖黄白色假膜，假膜质地柔软，不易擦去，擦去后可见渗血创面，触痛明显（按压时患者诉疼痛加剧）；舌体前侧缘可见2个圆形溃疡，直径分别为0.6cm、0.4cm，同样伴边缘充血及假膜覆盖，舌体活动时疼痛加剧，影响语言表达及进食；牙龈无红肿、出血，牙齿无松动、叩痛，咬合关系正常，腮腺、颌下腺导管口无红肿，分泌液清亮。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-40%），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显细菌感染及贫血。

免疫功能检查：免疫球蛋白G（IgG）12.5g/L（正常参考值7-16g/L），免疫球蛋白A（IgA）2.3g/L（正常参考值0.7-4g/L），免疫球蛋白M（IgM）1.8g/L（正常参考值0.4-2.3g/L），补体C31.2g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），各项指标均在正常范围，排除免疫功能异常相关疾病。

口腔分泌物涂片：取溃疡表面假膜涂片，革兰染色后镜检，未见真菌孢子及菌丝，未检出特殊致病菌，排除真菌感染及特异性细菌感染。

血糖检查：空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.1mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），排除糖尿病相关口腔病变。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与口腔黏膜溃疡破损、神经暴露受刺激有关

诊断依据：患者主诉口腔内疼痛，进食、说话及舌体活动时疼痛加剧；口腔检查可见5个溃疡，触痛明显；采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为5分，进食时评分为6分，夜间因疼痛影响睡眠，符合急性疼痛的护理诊断标准。

（二）口腔黏膜受损：与复发性阿弗他溃疡发作、黏膜屏障破坏有关

诊断依据：唇颊黏膜及舌体可见5个椭圆形或圆形溃疡，直径0.4-0.8cm，边缘充血红肿，表面覆盖黄白色假膜，擦去假膜后可见渗血创面，口腔黏膜完整性受损，符合口腔黏膜受损的护理诊断标准。

（三）营养失调：低于机体需要量，与口腔溃疡疼痛导致进食困难、食欲减退有关

诊断依据：患者因疼痛无法正常进食，每日进食量仅为平时的1/3，以流质食物为主；入院评估显示，患者每日热量摄入约500kca