狼疮性心肌炎轻型个案护理.docxVIP

狼疮性心肌炎轻型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，从事行政工作。主诉“胸闷伴活动后气短1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史3年，确诊后规律口服泼尼松10mgqd（每日晨起顿服）、羟氯喹0.2gbid（早晚餐后口服），病情控制稳定，无明显关节痛、皮疹、口腔溃疡等症状发作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好，家族中无自身免疫性疾病史。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现胸闷，呈持续性隐痛，无放射痛，爬3层楼梯后出现气短，休息5-10分钟可缓解，未重视。2天前上述症状加重，爬1层楼梯即出现明显气短，伴轻微乏力，无胸痛、心悸、头晕、水肿，无咳嗽、咳痰、发热，夜间可平卧入睡，无夜间憋醒。为进一步诊治就诊于我院，门诊查心肌酶谱提示肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（正常参考值0.04ng/ml），以“狼疮性心肌炎？系统性红斑狼疮活动期”收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，近1周体重无明显变化。

（三）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无口腔溃疡，毛发分布均匀。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，心界不大（叩诊左界位于第5肋间锁骨中线内0.5cm），心率88次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常13-35U/L），肌酐68μmol/L（正常41-73μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），空腹血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；炎症指标：C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），血沉25mm/h（正常0-20mm/h）；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型，正常1:100），抗双链DNA（dsDNA）抗体35IU/ml（正常10IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阴性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阴性，补体C30.8g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常0.1-0.4g/L）；心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）180U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（正常0.04ng/ml），脑钠肽（BNP）85pg/ml（正常100pg/ml）。

影像学检查：心电图：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段抬高或压低；心脏超声：左室舒张末期内径50mm（正常女性50mm），左室收缩末期内径32mm，左室射血分数（LVEF）58%（正常50%），室间隔厚度9mm（正常8-11mm），左室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，二尖瓣少量反流（反流束面积0.8cm2），三尖瓣少量反流，主动脉瓣、肺动脉瓣未见明显