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老年紧张性头痛护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，72岁，因“双侧颞部紧箍样疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，既往有高血压病史8年、2型糖尿病病史5年，长期居家，日常生活可自理，由配偶及子女共同照顾。

（二）主诉

双侧颞部紧箍样疼痛3个月，每周发作2-3次，近1周发作频率增加至每日1次，疼痛程度加重，伴头晕、乏力，影响睡眠及日常生活。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部紧箍样疼痛，初始疼痛数字评分法（NRS）评分为4分，休息30-60分钟后可自行缓解，未予特殊处理。此后头痛发作频率逐渐增加，每周发作2-3次，NRS评分波动于4-5分，偶伴轻微头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无视物模糊、耳鸣等症状。1周前患者因子女工作问题情绪波动后，头痛症状明显加重，每日均发作，发作时NRS评分升至6-7分，疼痛持续时间延长至4-6小时/天，休息后缓解不明显，夜间因头痛频繁觉醒，每日睡眠时间不足3小时，白天感乏力、精神萎靡，日常生活（如家务劳动、散步）受到明显影响。

患者于社区医院就诊，测血压160/95mmHg，给予硝苯地平缓释片10mg口服，每日2次，血压控制在140-150/85-90mmHg，但头痛症状无改善。为进一步诊治，遂来我院，门诊以“紧张性头痛、高血压2级”收入神经内科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，双侧颞部仍有紧箍样疼痛，NRS评分7分，伴头晕，无其他不适。

（四）既往史

高血压病史8年：最高血压170/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（10mgbid），血压控制不稳定，波动于140-160/85-95mmHg。

2型糖尿病病史5年：初始通过饮食控制，2年前因空腹血糖升至8.5mmol/L，开始服用二甲双胍片（0.5gbid），血糖控制不佳，空腹血糖波动于7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动于9.5-11.0mmol/L，未规律监测血糖。

否认冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史。

（五）个人史与家族史

个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史，无职业暴露史，饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，主食以精制米面为主，蔬菜、水果摄入较少，每日饮水约1200ml；日常活动量较少，每日散步约1000-2000步，无规律运动习惯；睡眠质量差，近3个月因头痛加重，睡眠障碍明显。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，无头痛病史，子女身体健康，无遗传性疾病史。

（六）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/92mmHg，体重65kg，身高160cm，体重指数（BMI）25.4kg/m2（超重）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，双侧颞部肌肉稍紧张，无压痛、叩痛；眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突、鼻窦无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，双侧上肢、下肢肌力均为5级，肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称良好。

神经系统：神志清楚，言语清晰，定向力、记忆力、计算力正常；痛觉、触觉、温度觉对称存在；指鼻试验、跟膝胫试验稳准；Romberg征阴性。

（七）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无感染、贫血及凝血异常。

（2）生化检查：空腹血糖7.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常范围0.45-1.7mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（正常范围2.83-5.2mmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常范围2.86-7.14mm