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狼疮性肾炎缓解期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，42岁，汉族，已婚，育有1子，从事行政工作，于2024年3月10日因“间断双下肢水肿伴乏力3个月，加重1周”入院。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，家族中无系统性红斑狼疮（SLE）及肾脏疾病遗传史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重53kg，BMI20.7kg/m2。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢轻度凹陷性水肿，伴活动后乏力，休息后可缓解，无肉眼血尿、泡沫尿，无关节疼痛、皮疹、口腔溃疡等症状，未予重视。1周前水肿较前加重，累及脚踝，乏力明显，日常步行500米即需休息，遂至我院就诊。门诊查尿常规示尿蛋白（+），尿红细胞5-8个/HPF；血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；抗dsDNA抗体滴度1:40，补体C30.9g/L。为进一步完善护理与治疗，以“狼疮性肾炎缓解期”收入肾内科。

（三）既往史

患者5年前因“面部蝶形红斑、双下肢水肿、尿蛋白（+++）”就诊，查抗核抗体（ANA）1:1000，抗dsDNA抗体1:320，补体C30.4g/L，血肌酐156μmol/L，肾穿刺活检示“狼疮性肾炎Ⅳ型（弥漫增生性）”，确诊为“系统性红斑狼疮狼疮性肾炎Ⅳ型”。予甲泼尼龙500mg静脉滴注冲击治疗3天，后改为口服泼尼松60mgqd，联合吗替麦考酚酯0.75gbid治疗，病情逐渐缓解。此后泼尼松规律减量，至2023年10月维持剂量为5mgqd，吗替麦考酚酯调整为0.5gbid，同时长期服用羟氯喹0.2gbid、缬沙坦80mgqd控制血压、减少尿蛋白。既往有高血压病史3年，血压控制在125-140/80-90mmHg；轻度贫血史2年，血红蛋白波动于110-120g/L，未予特殊治疗。

（四）身体评估

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，面部无蝶形红斑，颈部、胸背部无皮疹，指端遇冷后偶有苍白、发紫（雷诺现象），无口腔溃疡，牙龈无红肿出血，甲床轻度苍白。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，以脚踝处明显，按压3秒后恢复。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无恶心、呕吐、腹泻等不适。

泌尿系统：24小时尿量约1800ml，尿色淡黄，无泡沫尿、肉眼血尿，尿道口无红肿，肾区无叩痛。

神经系统：意识清楚，精神尚可，定向力、记忆力正常，无头痛、头晕，无肢体麻木、抽搐，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞4.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20%-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（±），尿红细胞7个/HPF（参考值0-5个/HPF），尿白细胞2个/HPF（参考值0-5个/HPF），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）。

肾功能：血肌酐85μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）88ml/min?1.73m2（参考值≥90ml/min?1.73m2），血尿酸340μmol/L（参考值155-357μmol/L）。

电解质与生化：血钾4.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.8-1.5mmol/L），血清白蛋白36g/L（参考值35-50g/L），总胆固醇5.1mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）