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扩张型心肌病晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，农民，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史；无药物过敏史；吸烟30年，每日20支，已戒烟2年；饮酒20年，每日白酒约2两，已戒酒1年。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，心脏超声提示“左室扩大，EF值32%”，诊断为“扩张型心肌病”，长期口服“美托洛尔缓释片47.5mgqd、培哚普利4mgqd、螺内酯20mgqd”，症状间断发作，日常活动受限（步行500米即出现气促）。1周前受凉后上述症状加重，夜间不能平卧（需高枕卧位，偶有端坐呼吸），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢水肿逐渐加重至膝盖，伴乏力、食欲减退（每日进食量较前减少1/3），无胸痛、咯血、晕厥，遂来我院就诊，门诊以“扩张型心肌病心功能Ⅳ级（NYHA分级）”收入心内科。

（三）入院体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg（卧位）、90/55mmHg（坐位），体重60kg（较1个月前增加5kg），身高170cm。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，皮肤黏膜轻度黄染（巩膜、颜面部明显），无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音（范围约占肺野1/3），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm（第5肋间），搏动弥散；心界向左下扩大，心率110次/分，心律绝对不齐（心房颤动律），第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向腋下传导），三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音；周围血管征阴性（无毛细血管搏动征、水冲脉），下肢静脉充盈明显（卧位时踝部静脉显露）。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm（剑突下5cm），质软，边缘钝，轻压痛，脾未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无异常分泌物，双下肢凹陷性水肿（+++，膝关节以下明显）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

心脏超声（入院当日）：左室舒张末期内径68mm（正常参考值45-55mm），左室收缩末期内径59mm（正常参考值35-45mm），左室射血分数（EF）22%（正常参考值＞50%）；左房扩大（前后径45mm，正常＜36mm），右室扩大（前后径35mm，正常＜25mm）；二尖瓣中度反流（反流面积8.2cm2），三尖瓣重度反流（反流面积12.5cm2）；肺动脉收缩压65mmHg（正常＜30mmHg），提示肺动脉高压（中度）。

实验室检查（入院次日晨空腹）：

心肌标志物：肌钙蛋白I0.32ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常0-25U/L）；

脑钠肽（BNP）：4860pg/mL（正常＜100pg/mL）；

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）128U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶（AST）115U/L（正常5-40U/L），总胆红素（TBIL）23.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）8.6μmol/L（正常0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常35-50g/L）；

肾功能：血肌酐（Scr）145μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）12.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；

电解质：血钾（K?）3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠（Na?）130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯（Cl?）98mmol/L（正常96-108mmol/L）；

血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N%）65%（正常50-70%），血红蛋白（Hb）125g/L（正常120-160g/L），血小板计数（PLT）180×10?/L（正常100-300×10?/L）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常11-13秒），国际标准化比值（INR）1