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强直性脊柱炎中期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，38岁，已婚，育有1子，从事建筑施工工作，家庭经济状况中等。患者于2023年5月因“反复下腰背痛2年，加重伴双侧髋关节疼痛3个月”入院。患者自述无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，家族中父亲曾患有强直性脊柱炎（AS），母亲及子女身体健康。

（二）现病史

患者2年前无明显诱因出现下腰背部隐痛，以夜间及晨起时明显，晨起后需活动30分钟左右僵硬感方可缓解，初始未重视，自行服用“布洛芬片”后疼痛可暂时缓解。近1年症状逐渐加重，腰背痛频率增加，夜间常因疼痛惊醒，需起身活动后才能再次入睡，晨僵时间延长至1小时。3个月前出现双侧髋关节疼痛，行走时疼痛加剧，上下楼梯困难，无法长时间站立或久坐（持续站立/坐立超20分钟即出现明显疼痛），日常活动受限，遂至我院风湿免疫科就诊，门诊以“强直性脊柱炎（中期）”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高175cm，体重指数（BMI）22.2kg/m2。

一般状况：神志清楚，精神稍差，情绪略显焦虑，面色正常，营养中等，主动体位但行走步态蹒跚，需缓慢移动。

专科评估：

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，下腰背部疼痛评分7分，双侧髋关节疼痛评分6分，疼痛以钝痛为主，夜间及活动时加重。

脊柱活动度：枕墙距3cm（正常0cm），指地距45cm（正常0cm），Schober试验阳性（弯腰后骶髂关节连线中点上10cm处上升距离为2.0cm，正常应≥3.0cm），胸廓活动度3cm（正常≥5cm）。

关节活动度：双侧髋关节屈曲受限（左侧屈髋85°，右侧屈髋80°，正常≥120°），内旋、外旋均受限（左侧内旋15°、外旋20°，右侧内旋10°、外旋15°，正常均≥30°），膝关节、踝关节活动度正常。

其他：骶髂关节压痛（+），脊柱棘突压痛（+），无下肢麻木、无力，无晨僵时的外周关节肿胀。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），红细胞计数4.9×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

炎症指标：血沉（ESR）38mm/h（正常男性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L），均高于正常范围，提示存在炎症活动。

免疫指标：人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，排除类风湿关节炎。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常57-111μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肝肾功能未见异常。

影像学检查：

骶髂关节X线片：示双侧骶髂关节间隙变窄（左侧间隙约1.5mm，右侧约1.2mm，正常约2-4mm），关节面模糊，软骨下骨密度增高，可见散在小囊状骨质破坏，符合强直性脊柱炎骶髂关节改变Ⅱ级（修订纽约标准）。

脊柱X线片：示腰椎椎体边缘骨质增生，椎小关节间隙变窄，腰椎生理前凸减小，未见明显“竹节样”改变，符合强直性脊柱炎中期脊柱改变。

骶髂关节CT：示双侧骶髂关节软骨下骨侵蚀，关节面硬化，关节间隙内可见少量积液，进一步明确骶髂关节炎症程度。

脊柱MRI：示腰椎椎体骨髓水肿，骶髂关节骨髓水肿，未见脊髓受压或神经损伤表现。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与骶髂关节、脊柱及髋关节炎症反应导致的组织损伤有关

临床表现：患者下腰背部NRS评分7分，双侧髋关节NRS评分6分，夜间疼痛加剧，影响睡眠；晨僵持续1小时，活动后疼痛可部分缓解。

相关依据：炎症指标ESR38mm/h、CRP32mg/L升高，影像学提示骶髂关节、脊柱及髋关节存在炎症改变，符合疼痛与炎症相关的护理诊断依据。

（二）躯体活动障碍：与关节疼痛、脊柱及髋关节活动受限有关

临床表现：患者Schober试验阳性（上升距离2.0cm），枕墙距3cm，指地距45cm，双侧髋关节屈曲、旋转受限，行走步态蹒跚，无法长时间站立或久坐，日常穿衣、系鞋带等动作完成困难。

相关依据：专科评估显示脊柱及髋关