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输尿管上段结石护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者姓名：李建国，性别：男，年龄：55岁，职业：退休教师，入院时间：202X年X月X日，入院诊断：右输尿管上段结石、右肾积水，住院天数：7天（截至查房日）。

（二）主诉

右侧腰背部绞痛3天，伴间断性右下腹放射痛，偶有恶心，无呕吐。

（三）现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧腰背部绞痛，呈持续性胀痛基础上阵发性加剧，疼痛VAS评分最高达7分，疼痛向右下腹部放射，伴恶心、无呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战。发病当日前往社区医院就诊，查尿常规示红细胞（++），予“山莨菪碱10mg肌注”后疼痛稍缓解（VAS评分降至5分），为进一步诊治来我院。

门诊完善泌尿系B超检查：右输尿管上段可见一大小约1.2cm×0.8cm强回声光团，后方伴声影，右肾盂分离约1.5cm，左肾大小形态正常，实质回声均匀，左肾盂未见分离，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。门诊以“右输尿管上段结石、右肾积水”收入院。

入院后完善相关检查：

血常规（202X年X月X日）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50.0-70.0%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L），提示轻度细菌感染。

尿常规（202X年X月X日）：红细胞（+++）（参考值阴性），白细胞（+）（参考值阴性），尿蛋白（-）（参考值阴性），尿pH值6.0（参考值5.5-7.5），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），提示尿路黏膜损伤。

泌尿系CT（202X年X月X日）：右输尿管上段距肾盂出口约2.0cm处可见一大小约1.3cm×0.9cm高密度结石影，边界清晰，输尿管壁局部增厚（约0.3cm），右肾盂肾盏轻度扩张，肾实质厚度约1.8cm（左肾实质厚度约2.0cm），左输尿管未见扩张，未见结石影，腹膜后未见肿大淋巴结，提示右输尿管上段结石伴右肾轻度积水。

肾功能（202X年X月X日）：血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值208-428μmol/L），提示肾功能正常。

电解质（202X年X月X日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.8-1.5mmol/L），提示电解质平衡。

入院后治疗方案：予“注射用帕瑞昔布钠40mg静滴q12h”镇痛、“山莨菪碱10mg肌注qd”解痉、“头孢呋辛钠1.5g静滴bid”抗感染，同时嘱患者每日饮水2500-3000ml，适当下床活动。入院第2天，患者疼痛缓解（VAS评分降至4分），无恶心，尿量约1800ml/24h，尿液颜色呈淡红色；入院第4天，复查尿常规示红细胞（+），白细胞（-），血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞百分比65.1%，泌尿系B超示右肾盂分离约1.0cm，结石位置较入院时下移约0.5cm。

（四）既往史

既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mgpoqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认青霉素、头孢类药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，退休前从事教师工作，无粉尘、化学物质接触史，规律作息，每日睡眠时间约7小时。

家族史：父亲已故，死因“肺癌”；母亲健在，患有“高血压病”；子女体健，否认家族性遗传疾病史（如肾结石、多囊肾等）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征（查房当日8:00）：体温36.8℃（腋温，参考值36.0-37.2℃），脉搏82次/分（参考值60-100次/分），呼吸18次/分（参考值12-20次/分），血压135/82mmHg（参考值90-140/60-90mmHg），血氧饱和度