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小儿肺炎合并咳嗽个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：李XX，性别：男，年龄：1岁1个月，体重：10kg，入院时间：202X年X月X日10：00，住院号：202X0XXX，入院科室：儿科呼吸病房，入院诊断：小儿支气管肺炎（右肺下叶）、急性上呼吸道感染。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成国家免疫规划疫苗接种，无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，既往无反复呼吸道感染史。

（二）主诉与现病史

主诉：咳嗽伴发热5天，加重伴气促2天。

现病史：患儿5天前受凉后出现阵发性干咳，无痰，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服3天，咳嗽无缓解，体温升至38.5-39.0℃，伴食欲下降（每日奶量由150ml/次降至80ml/次）、精神萎靡。2天前患儿咳嗽加重，呈连续性痉挛性咳嗽，偶有白色黏液痰咳出，伴气促，活动后明显，夜间因咳嗽频繁影响睡眠，无喘息、发绀、呕吐、腹泻等症状。今日家长带患儿至我院门诊就诊，查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，C反应蛋白35mg/L；胸部X线片示右肺下叶斑片状模糊阴影，门诊以“小儿支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来，精神差，睡眠不安稳，大小便正常，近3天体重下降0.3kg。

（三）体格检查

入院查体：体温38.9℃（腋下），脉搏142次/分，呼吸40次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，烦躁易哭闹。皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无脱水貌；浅表淋巴结：颈部、腋下、腹股沟淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，前囟平软，约1.0cm×1.0cm，未闭；眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔可见少量清涕，鼻翼无扇动；外耳道无异常分泌物；咽部充血明显，扁桃体无肿大，无疱疹及溃疡。颈部：软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸部：胸廓对称，呼吸动度一致，轻度吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝凹陷）；双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及中细湿啰音，未闻及哮鸣音；心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢活动自如，肌张力正常，指（趾）甲无发绀，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统：克氏征（-），布氏征（-），巴氏征（-），无惊厥、抽搐表现。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院当天）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例78.2%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例18.5%（正常参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数280×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

（2）血生化（入院当天）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值13-35U/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血钾4.0mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.0mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），乳酸脱氢酶230U/L（正常参考值109-245U/L），心肌酶谱正常（肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L）。

（3）痰培养+药敏（入院第2天）：培养出肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，对红霉素、阿奇霉素耐药；痰涂片可见革兰氏阳性球菌，未见真菌及抗酸杆菌。

（4）血气分析（入院当天，未吸氧）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?40mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-1.0mmol/L（正常参考值-3.0-+3.0mmol/L），提示轻度低氧血症，无酸碱平衡紊乱。

影像学检查

胸部X线片（入院当天）：胸廓对称，右肺下叶可见斑片状模糊阴影，肺门结构清晰，心影大小、形态正常，肋膈角锐利，无胸腔积液表现。

其他检查

呼吸道病毒抗原检测（入院当天）：甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒均为阴性。

二、护理问题与诊断

依据患儿临床表现、体格检查及辅助检查结果，结