小儿分泌性中耳炎个案护理.docxVIP

小儿分泌性中耳炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿李宇轩，男，3岁，因“双耳疼痛3天，伴听力下降1天”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致。既往体健，无中耳炎病史，无药物过敏史，按时完成国家计划免疫接种。父母均为健康成年人，无遗传性疾病家族史，家庭居住环境通风良好，无噪音污染。

（二）主诉与现病史

患儿3天前因受凉后出现鼻塞、流涕，次日夜间突发双耳疼痛，哭闹不止，频繁用手抓耳，尤其在躺下时疼痛加重，影响睡眠。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后，鼻塞症状略有缓解，但耳痛无改善。1天前家长发现患儿对呼唤反应迟钝，看电视时需调大音量，遂来我院耳鼻喉科就诊。门诊查体示鼓膜内陷、呈琥珀色，声导抗测试为B型鼓室图，以“双侧分泌性中耳炎”收入院。患儿自发病以来，精神尚可，食欲稍差，大小便正常，体重无明显变化，无发热、呕吐、耳鸣等症状。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，体重15kg，均在正常儿童范围。

全身检查：神志清楚，精神状态良好，对医护人员互动有回应，但对轻声呼唤反应稍慢。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，鼻腔黏膜轻度充血，双侧下鼻甲肿大，有少量清涕。咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈部柔软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

专科检查：耳廓无畸形，无红肿、压痛。外耳道皮肤清洁，无异常分泌物。双侧鼓膜呈琥珀色，鼓膜内陷明显，光锥缩短、变形，锤骨短突突出，鼓膜活动度差，未见穿孔及充血。

（四）辅助检查

听力检查：采用儿童行为测听法，结果示双侧气导听力阈值25-30dBHL（正常儿童应≤20dBHL），骨导听力阈值正常（15-20dBHL），气骨导差10-15dBHL，提示传导性听力下降。

声导抗测试：使用GSITympStarPro声导抗仪检测，双侧鼓室图均为B型（正常应为A型），鼓室压力值为-200daPa（正常范围-50至+50daPa），静态声顺值0.3cm3（正常儿童0.4-1.0cm3），提示中耳腔积液。

颞骨CT检查：双侧中耳腔内可见低密度液性阴影，鼓室及乳突气房密度增高，听小骨结构清晰，无骨质破坏，排除中耳胆脂瘤及骨质病变。

血常规检查：白细胞计数7.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比45%（正常40%-60%），淋巴细胞百分比50%（正常20%-40%），C反应蛋白3mg/L（正常＜10mg/L），提示无明显细菌感染征象。

鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲肿大，鼻咽部腺样体轻度增生（占后鼻孔1/3），咽鼓管咽口黏膜轻度充血，无堵塞，排除腺样体肥大导致咽鼓管功能障碍的严重情况。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与中耳积液导致鼓室压力增高，刺激鼓膜神经末梢有关

相关依据：患儿入院时频繁哭闹，主动用手抓耳，FLACC儿童疼痛评分（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）为4分（满分10分，4-6分为中度疼痛）；改变体位（如躺下）时疼痛加剧，影响睡眠；专科检查示鼓膜内陷、鼓室压力-200daPa，符合中耳压力增高引发疼痛的病理机制。

（二）听力障碍（传导性）：与中耳腔内积液阻碍声音传导有关

相关依据：家长主诉患儿对呼唤反应迟钝，看电视需调大音量；儿童行为测听示双侧气导听力阈值25-30dBHL，气骨导差10-15dBHL；声导抗测试为B型鼓室图，提示中耳积液，声音传导通路受阻，符合传导性听力下降的表现。

（三）知识缺乏：家长对小儿分泌性中耳炎的病因、治疗方案、护理措施及预防复发知识不了解

相关依据：家长入院时询问“孩子没发烧怎么会耳朵痛”“会不会影响以后听力”，对疾病病因认知不足；自行给患儿服用感冒药，未及时就医，缺乏正确治疗认知；无法描述出院后家庭护理要点（如耳部保护、饮食禁忌），对预防复发措施完全不了解。

（四）有感染加重的风险：与鼻腔、鼻咽部炎症扩散至中耳，或护理不当（如耳部进水）有关

相关依据：患儿入院时存在鼻腔黏膜充血、鼻塞症状，鼻咽部与中耳通过咽鼓管相通，炎症可能进一步扩散；外耳道皮肤娇嫩，若护理中出现耳部进水，易引发外耳道炎，进而加重中耳感染；患儿年龄小，自我保护能力差，可能出现用手抓耳导致皮肤破损